La question de la viabilité myocardique se pose lorsqu’il existe une dysfonction contractile avec hypoperfusion coronaire (sténose ou occlusion coronaire d’amont, ischémie scintigraphique) et qu’il s’agit de déterminer si une revascularisation (pontage, angioplastie) permettrait de restaurer la fonction contractile.

Ce concept basé sur la notion de myocarde hibernant décrit par Rahimtoola comporte donc des corolaires très pratiques en cardiologie courante et l’IRM trouve ici des indications précieuses.

Il faut opposer le myocarde hibernant au myocarde sidéré (transitoirement sous-perfusé et qui va récupérer spontanément, lentement, sa fonction contractile). Cette entité est une forme du tableau d’infarctus avorté qui présente de grandes similarités avec le syndrome du Tako-Tsubo.

Le gold-standard pour le diagnostic de myocarde hibernant est la récupération de la fonction contractile après revascularisation. Les techniques ‘traditionnelles’ qui permettent de prédire cette récupérabilité fonctionnelle sont le PET-FDG (consommation tissulaire de glucose préservée), la scintigraphie au Thallium (fixation tardive à la 24ème heure, attestant de la viabilité tissulaire) et l’échographie avec stimulation par des petites doses de dobutamine (amélioration de la fonction contractile segmentaire sous dobutamine, témoignant d’une viabilité résiduelle).

Le principe de base qui guide le diagnostic IRM peut se résumer par : ‘white is dead’. Ceci signifie que le territoire apparaissant en hypersignal post-gadolinium, présente des lésions traduisant l’absence de viabilité et donc sans indication de revascularisation puisqu’il n’y aura pas de récupération fonctionnelle possible.

Les travaux IRM….

Exemple de myocarde viable post-infarctus dans le territoire de l’IVA :

Recherche de viabilité myocardique chez un patient de 63 ans aux antécédents d’infarctus antérieur ancien et de pontage IVA. Le contrôle coronarographique a montré que le pontage est occlus ; l’IVA native étant suboccluse à 95%. Cet examen IRM montre une dyskinésie de tout le septum et une hypokinésie antéro-apicale (FEVG 37%). L’imagerie de rehaussement tardif (ligne inférieure) montre que la rétention pathologique de gadolinium ne dépasse pas la moitié de l’épaisseur du myocarde dysfonctionnel (flèche), ce qui traduit une viabilité à ce niveau, plaidant en faveur d’une nouvelle revascularisation IVA.
Lésion trasmurale bordée d’une atteinte sous endocardique :

Zone akinétique antérieure médiane avec lésion transmurale franche à ce niveau (tête de flèche large). Ce territoire est non viable.Autours de cette lésion centrale, on observe une couronne périphérique avec hypokinésie modérée et lésion sous endocardique post-gadolinium (petites flèches). Ce territoire est partiellement fonctionnel, avec concordance cohérente entre hypokinésie et rehaussement de signal sous endocardique. La question de la viabilité ne se pose donc pas dans ce contexte.