La maladie coronaire constitue le principal chapitre de la cardiologie et occupe plus de la moitié du temps de travail en pratique courante. Le sujet est très vaste ; raison pour laquelle nous nous concentrerons surtout sur les apports singuliers de l’IRM, dominés par la visualisation de l’infarctus grâce à l’imagerie T1 post-gadolinium.

VISUALISATION DE L’INFARCTUS Méthodologie de visualisation de l’infarctus en IRM Signification du rehaussement tardif dans l’infarctus Critères de viabilité myocardique en IRM – Territoire IVA : Sous endocardique, transmural, bilan de viabilité Territoire des artères septales, diagonales et territoire apical – Territoire de l’artère circonflexe : Sous endocardique, transmural, bilan de viabilité – Territoire de la coronaire droite : Sous endocardique, transmural, bilan de viabilité Infarctus du ventricule droit, atteintes multiloculaires Le no-reflow, indicateur péjoratif dans l’infarctus Evolution chronologique des lésions (rétraction) Place cruciale de l’IRM dans le bilan des douleurs thoraciques à coronaires normales Le concept d’infarctus myocardique avorté Comparaison entre l’aspect de l’infarctus en IRM – versus données ECG et – versus résultats scintigraphiques COMPLICATIONS DE L’INFARCTUS – thrombus ventriculaire – Anévrysmes antérieur, latéral et inférieur – faux anévrysme – rupture septale DÉTECTION DE LA MALADIE CORONAIRE – Ciné-IRM sous dobutamine – Imagerie dynamique de perfusion sous Persantine – Angio-MR des artères coronaires

BOUILLAUD, Jean-Baptiste. – Traité clinique des maladies du coeur / vol. I – Paris : J.-B. Baillière, 1841.BIUM, Université Paris Descartes, [1]

VDDI

(Schéma extrait de Kastler 2001 [1])

Exemple de ventricule droit à double issue (VDDI) chez un nouveau né de 24 jours. Les deux gros vaisseaux qui sont transposés (Ao en avant et AP en arrière) naissent à la partie supérieure du VD et chemine parallèlement (en canon de fusil). Le VG est situé en dessous du VD avec lequel il communique par une CIV. Il existe un jet de perte de signal systolique au dessus du defect de CIV correspondant à un obstacle de type diaphragme ou membrane percée situé juste en dessous de l’orifice pulmonaire. La résolution spatiale limitée et le jet de perte de signal ne permettent pas ici de distinguer clairement la possible participation d’une sténose valvulaire pulmonaire associée chez ce jeune patient. On notera à ce sujet l’avantage certain du scanner pour une analyse anatomique fine de ce type de problème (obstacle sous valvulaire sous forme de diaphragme ou de membrane .

Atrésie tricuspide(Schéma extrait de Kastler 2001 [1])

Atrésie tricuspide chez le nourisson

Atrésie tricuspide avec transposition des gros vaisseaux, large CIV et crosse aortique droite

Shunt de Blalock droit palliatif pour atrésie tricuspide

Dilatation majeure des réseaux cave superieur et inférieur, reprise des artères pulmonaires droite et gauche (flèches blanches) grace à un shunt de Blalock droit (fleche rouge).

Dérivation cavo-pulmonaire pour atrésie tricuspide

La figure de droite illustre une dérivation bi-cavo-pulmonaire pour atrésie tricuspide. Sur l’acquisition angio-IRM tardive (avec gadolinium) à droite, les flèches rouges indiquent le raccordement aux artères pulmonaires droite et gauche. Le schéma de gauche est extrait de Kastler 2001 [1]).

intervention de Fontan pour atrésie tricuspide

Intervention de Fontan pour atrésie tricuspideTube entre l’auricule droite et le tronc de l’artère pulmonaire. (Schéma extrait de Kastler 2001 [2])

Enfant de 3 ans présentant un tube prothétique de 13 mm de diamètre, connecté à l’oreillette droite (diamètre 28mm), passant à droite de la racine aortique et se raccordant au tronc de l’artère pulmonaire. La voie droite est bien perméable mais il existe un reflux pulmonaire relativement important (inversion de teinte en diastole sur les ciné de cartographie de flux). Le flux antegrade est de 30 ml vs flux retrograde de 7 ml, soit une fraction de régurgitation de l’ordre de 25%.

La maladie d’Ebstein est caractérisée par un déplacement vers le bas et l’avant de l’insertion du feuillet septal de la tricuspide, à mi distance environ du septum interventriculaire.Il en résulte un défaut de continence valvulaire grave car les feuillets tricuspidiens sont excentrés l’un par rapport à l’autre (flèches ci-dessous). Cette malformation congénitale délimite en avant une chambre ventriculaire apicale, au milieu une chambre atrialisée du VD et en arrière l’oreillette droite véritable qui est très dilatée. (Schéma extrait de Kastler 2001 [1])

Exemple typique de Maladie d’Ebstein avec dilatation majeure du diamètre du ventricule droit sous tricuspidien (70 mm ici) et défaut grossier d’apposition des feuillets valvulaires tricuspidiens (flèches rouges). La fuite tricuspide est massive, non pas turbulente mais ‘laminarisée’, avec des vitesses peu élevées n’entrainant pratiquement pas de jet de perte de signal sur ces séquences SSFP.

Autre exemple de maladie d’Ebstein avec fuite tricuspide massive. L’analyse quantitative de la fuite par cartographie des flux est illustrée dans la section consacrée aux fuites tricuspides.

Autre exemple de maladie d’Ebstein. Noter le déplacement en avant du plan valvulaire d’où jaillit le jet de perte de signal systolique.	Autre patient opéré pour maladie d’Ebstein avec bonne restauration de l’affrontement des feuillets valvulaires apres plastie valvulaire.	Chez ce même patient la fuite tricuspide résiduelle est limitée après intervention réparatrice (boucle ciné sur 2 niveaux de coupe ici).

Transposition corrigée des gros vaisseaux

La transposition corrigée des gros vaisseaux correspond à une double discordance :1) des gros vaisseaux (discordance ventriculo-artérielle), et 2) des ventricules (discordance auriculo-ventriculaire). En l’absence d’autre anomalies anatomique, les circuits droit et gauche sont ainsi respectées et le patient peut rester asymptomatique. Des lésions associées sont cependant fréquentes, notamment valvulaires (sténose pulmonaire – cf: ci-dessous) ou à type de CIV et les troubles du rythme sont fréquents. (Schéma extrait de Kastler 2001 [1])

Deux indices permettent de reconnaitre l’inversion ventriculaire :

1) la valve auriculo-ventriculaire située en arrière est la valve mitrale et communique avec un ventricule anatomiquement gauche tandis que la valve située plus en avant est une valve tricuspide qui communique avec un ventricule droit. Un plan de coupe horizontal (± oblique) permet en général de visualiser l’implantation septale des valves auriculo-ventriculaires et ainsi d’identifier celle qui est disposée en arrière de l’autre (c’est à dire la valve mitrale). Une illustration de ces dispositions est donnée dans la section consacrée aux valves cardiaques.

2) le deuxième indice concerne l’aspect du ventricule, car le ventricule anatomiquement gauche est moins trabéculé que le ventricule anatomiquement droit (qui est barré par la bandelette ansiforme) et comporte une continuité entre la valve d’entrée et la valve de sortie.

La double discordance est bien reconnaissable sur cette planche. On observe une aorte (Ao.) naissant à gauche de l’artère pulmonaire. Les gros vaisseaux cheminent parallèlement (canon de fusil), sans se croiser. Le ventricule situé à gauche est trabéculé avec présence d’une bandelette ansiforme (flèche blanche). Il s’agit d’un ventricule ‘droit’ situé à gauche, systémique, puisqu’il est en dessous de l’aorte. La valve A-V située du coté gauche est une valve tricuspide (flèche rouge) car son implantation s’effectue en avant de l’implantation de la valve A-V située à doite (flèche bleue – qui est donc une valve mitrale, communicant avec un ventricule ‘gauche’ située à droite et pompant vers l’artère pulmonaire).

Transposition corrigée avec sténose sous valvulaire pulmonaire

Transposition corrigée des gros vaisseauxPatient de 58 ans aux antécédents de tachycardie paroxystique et d’endocardite de la valve pulmonaire avec mise en place d’une bioprothèse pulmonaire. Gros souffle systolique persistant en rapport avec une sténose sous valvulaire pulmonaire (Gmax doppler à 100 mmHg), liée à un anévrisme du septum membraneux obstructif (tète de flèche jaune) et à un mouvement systolique antérieur de la grande valve mitrale (effet Venturi). Le rapport Qp/Qs =1, ce qui va à l’encontre d’un shunt intracardiaque.

Noter l’emplacement septal des valves auriculo-ventriculaires (grosses tètes de flèches blanches). La valve située du coté droit est positionnée en arrière de la valve controlatérale, il s’agit donc d’une valve mitrale communiquant avec un ventricule anatomiquement gauche qui éjecte vers la zone sous pulmonaire sténosée (flèche mince bleue). L’artère pulmonaire se situe en arrière de la racine aortique avec aspect typique en « canon de fusil » des gros vaisseaux sur l’incidence sagittale. La valve AV située du coté gauche est plus antérieure ce qui signifie qu’il s’agit d’une valve tricuspide communiquant avec un ventricule anatomiquement droit qui éjecte vers une aorte située en avant du tronc pulmonaire (flèche mince rouge).

Transposition corrigée avec CIV

Transposition corrigée des gros vaisseaux chez un patient de 44 ans avec dyspnée d’effort et troubles du rythme paroxystiques.VD sous aortique dilaté à 320 ml avec FE abaissée à 47%. Volume éjecté dans l’aorte 70 ml, volume dans l’AP (dilatée à 43 mm) : 150 ml, soit un débit de 80 ml dans la CIV.

Intervention de Senning

L’intervention de Senning consiste a rediriger le drainage veineux pulmonaire vers l’oreillette droite et à rediriger les retours caves supérieur et inférieur vers l’oreillette gauche. Il s’agit d’une variante de l’intervention de Mustard.

Redirection des retours veineux systémique et pulmonaire selon Senning (Schéma extrait de Kastler 2001 [1])

Exemples :

Examen IRM de simple surveillance chez une patient de 24 ans, ayant bénéficié à l’age de un an d’une intervention de Senning pour TGV. Redirection des retours veineux avec canalisation des retours cave inférieur et cave supérieur vers l’OG à travers un tunnel de 13 à 14 mm de diamètre, bien perméable (dessiné en bleu). Redirection des retours veineux pulmonaires vers l’OD (dessiné en rouge) avec aspect légèrement pincé du fond de l’ancienne OG contre le bord antérieur de l’aorte (calibre minimal 6 mm) mais sans dilatation des veines pulmonaires gauches. Aspect dilaté et hypertrophié du VD qui reste normokinétique (diamètre diastolique 44 mm, épaisseur de la paroi libre antérieure du VD 9 mm, volume diastolique 90 ml et FE 65 %). Il existe une fuite tricuspide nette. Débits éjectionnels droit et gauche similaires

Patient de 27 ans aux antécédent d’intervention de Senning à l’age de 10 mois, présentant une HTAP. L’examen IRM montre que le montage de Senning fonctionne correctement (retour veineux systémique marqué par une étoile bleue, redirigé vers l’OG et circuit veineux pulmonaire marqué par une étoile rouge dévié vers l’OD). Il existe une forte dilatation du ventricule gauche sous-pulmonaire, du tronc et des branches proximales de l’artère pulmonaire ainsi qu’une fuite pulmonaire de 30% (en cartographie des flux). Ces éléments sont concordant avec l’HTAP mais il n’y a pas d’indice pour expliquer cette HTAP (et notamment pas de shunt puisque les débits éjectionnels droit et gauche sont identiques à 50 ml/ cycle ni de canal artériel persistant.

Senning Partiel

Suivi à distance d’une intervention type Senning chez un patient operé pour TGV.Le retour veineux pulmonaire est redirigé vers l’oreillette droite. Pour le retour veineux systémique : l’abouchement de la veine cave supérieure est oblitéré et le retour veineux est détourné à contre-courant par l’intermédiaire de la crosse et de la veine azygos puis par des varices paravertébrales se drainant vers le système cave inférieure (flèches bleues). La VCI est dilatée et son flux est redirigé vers l’OG.

Croquis correspondant à la transposition des gros vaisseaux ‘simple’ (à gauche) et avec CIV / sténose pulmonaire (à droite).(Schéma extrait de Kastler 2001 [1])

Transposition gros vaisseaux chez le nouveau-né

L’atrésie pulmonaire avec CIV constitue une forme d’hyper-Fallot imposant rapidement un apport de vascularisation sanguine pulmonaire, en maintenant le canal artériel ouvert, en effectuant une dérivation de type Blalock-Taussig ou en reconstituant une voie droite efficace.

La figure de droite montre une atrésie pulmonaire (flèche) à septum ouvert (non visible sur ce cliché) chez un enfant de 6 mois avec large canal artériel perméable (astérisque) et développement d’une circulation systémique de suppléance partant des artères bronchiques (tête de flèche). (Schéma de gauche extrait de Kastler 2001 [1]).

Évolution après patch infundibulaire

Examen initial, avant intervention d’élargissement de la voie droite :

Atrésie pulmonaire chez un enfant de 6 ans avec tube valvulé pulmonaire trop petit . HVD (ventricule droit ‘de lutte’, plus large que le VG, hypertrabeculé), sévère hypoplasie infundibulaire et du tronc de l’artère pulmonaire. Branches pulmonaires droite et gauche de petit calibre (avec stent sur l’AP gauche).

Deuxième examen après mise en place d’un patch infundibulaire :

La mise en place du patch (flèches rouges) a permis de restituer un pseudo infundibulum et un tronc de l’artère pulmonaire de bon calibre. Présence d’un stent sur la branche gauche de l’artère pulmonaire (flèche blanche).