L’IRM est devenu l’outil d’excellence et de référence pour faire l’inventaire des lésions ischémiques, surtout lorsqu’elles sont indétectables avec d’autres méthodes comme l’ECG. En cas de bloc de branche gauche notamment, l’IRM s’avère très utile pour s’assurer que les anomalies de contraction septales ne résultent que des troubles de conduction et non pas de cicatrices ischémiques surajoutées.

Classiquement, depuis Prinzmetal en 1954 [1], il est d’usage de considérer qu’un infarctus est transmural en présence d’ondes Q séquellaires et qu’il est sous endocardique en l’absence d’onde Q séquellaires. Cette distinction est à rapprocher de la classification en infarctus avec sus décalage du segment ST (qui donnera souvent des ondes Q) vs sans sus décalage ST (STEMI vs NSTEMI). Des études anatomo-pathologiques et plus récemment l’IRM ont montré que cette distinction est caricaturale, trop tranchée ; l’infarctus visualisé en IRM n’étant que faiblement corrélé à la présence d’onde Q (Wu 2001 [2]).

En étudiant par IRM et ECG 100 patients ayant présenté un infarctus, Moon (JACC 2004 [3]) a montré que le principal déterminant conduisant à la présence d’onde Q est la TAILLE de l’infarctus, plus que son extension transmurale. Si l’on considère la taille de l’infarctus pour prédire l’existence ou non d’onde Q, l’aire sous la courbe ROC est de 0.90 pour le territoire antérieur et de 0.77 pour le territoire inférieur. L’appréciation de l’atteinte latérale ne peut pas se faire à partir des ondes Q. Pour les atteintes antérieures, l’existence d’une lésion transmurale, qui est liée à la taille globale de l’infarctus, favorise certes l’apparition des ondes Q (70% des cas) mais une fraction non négligeable d’infarctus non transmuraux en IRM présentent également des ondes Q (28%). En considérant onde Q = transmural et sans onde Q = sous endocardique on se trompe une fois sur 3. Les auteurs insistent sur le fait que la classification transmural/non transmural est trop simpliste car pratiquement la moitié des infarctus sont transmuraux de manière segmentaire et car la quasi totalité des infarctus avec extension transmurale segmentaire présentent également des portions d’atteinte sous endocardique.

Dans une importante série de 1366 patients étudiés par ECG et IRM et suivis durant 31 mois, Krittayaphong 2009 [4] a montré que la sensibilité de l’ECG était très modeste – de l’ordre de 50% seulement – pour détecter un infarctus, tandis que la spécificité de l’ECG était assez bonne, de l’ordre de 92%. Les cicatrices identifiées par le rehaussement tardif en IRM constituent le meilleur prédicteur d’évènement cardiaque ultérieur, avant la FEVG et avant les signes ECG.

Une autre considération pratique – face à l’ECG d’un patient qui n’est pas connu – est d’étiqueter un aspect ECG d’ondes Q qui peut être trompeur ; les ondes Q n’étant pas synonymes d’infarctus. Il peut s’agir en effet de pseudo-ondes Q positionnelles, d’une CMH ou d’un syndrome de WPW.

Infarctus inférieur transmural :Aspect concordant entre les ondes Q en D2, D3 et aVf sur l’ECG standard et la large plage d’hypersignal transmurale inférieure médiane et basale en IRM après gadolinium (flèches). Les séquences ciné montrent une nette dyskinésie inférieure correspondant à ces lésions tissulaires liées à une occlusion persistante de la coronaire droite proximale. Noter qu’il existe également des séquelles plus anciennes d’un infarctus sous endocardique latéral (revascularisé avec stent 3 ans avant ce deuxième infarctus inférieur).

Exemple 2 :

Grandes ondes Q en D2, D3 et aVf, concordant avec de larges séquelles d’infarctus inférieur transmural chez un patient de 45 ans polyvasculaire, grand fumeur, chez qui l’infarctus est survenu de manière asymptomatique.

Le territoire inférieur est particulièrement intéressant dans ce contexte car la scintigraphie apporte des réponses parfois ambiguës à ce niveau ; compte tenu des problèmes d’atténuation diaphragmatique et de respiration pouvant entrainer des hypoactivités inférieures trompeuses.

Patient de 32 ans, admis aux urgences en raison de douleurs thoraciques suspectes. L’ECG révèle la présence d’ondes Q fines mais assez profondes isolées en D3 , ne régressant pas lors de l’inspiration. Le coro-scanner montre une naissance anormale de la coronaire droite, provenant du sinus de Valsalva antéro-gauche avec un trajet initial en pince entre le tronc pulmonaire et la racine aortique. Malgré cette anomalie, il n’y a cependant ni hypokinésie inférieure ni hypersignal pathologique post-gadolinium en IRM. Les ondes Q en D3 sont donc positionnelles et non pas à caractère ischémique…

Exemple 2:

Patient de 62 ans asymptomatique sur le plan cardiaque, traité par radio-chimiothérapie exclusive pour une adénocarcinome mucipare du tiers inférieur de l’oesophage. Sur les ECG réalisés avant puis après traitement, on observe l’apparition de fines ondes Q en D3 et en aVF et d’ondes T négatives en inférieur. L’échocardiographie est peu contributive. L’IRM permet d’affirmer qu’il ne s’agit pas d’un infarctus inférieur (cinétique conservée et absence de rehaussement post-gadolinium).