L’IRM avec injection de gadolinium offre une excellente cartographie des séquelles d’infarctus multiples (extension, viabilité…).
Lorsque les antécédents d’infarctus ne sont pas clairement établis, la découverte d’atteintes multiloculaires ou sous endocardiques diffuses soulève la question soit de lésions coronaires pluritronculaires soit de migrations emboliques multiples liées à une cardiopathie emboligène. Enfin, dans certains cas où l’atteinte n’est pas à prédominance sous endocardique, le diagnostic différentiel avec une atteinte cardiaque de maladie de système doit être évoqué.
C’est pourquoi, la mise en évidence de ces atteintes myocardiques – par exemple dans les suites d’une insuffisance cardiaque sans notion de maladie coronaire connue – doit faire entreprendre un bilan étiologique dont l’élément clé sera la coronarographie.
Bilan de plusieurs infarctus connus
Lorsque la maladie coronaire est connue (anamnèse, tests ischémiques, coronarographie), l’examen IRM est généralement demandé pour faire l’inventaire des séquelles ischémiques et pour estimer la viabilité résiduelle éventuelle.
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Patient de 79 ans avec DNID et dyslipidémie, aux antécédents d’ancien infarctus inférieur il y a une quinzaine d’années (flèches vertes) et ayant présenté un deuxième infarctus antérieur transmural avec élévation des CPK à 3526 (flèches rouges).
Dans ce contexte, à coté de l’atteinte principale étudiée, il n’est pas rare de mettre en évidence des plages de rétention pathologique de gadolinium dans des territoires où aucun infarctus n’était répertorié jusqu’ici, parfois même sans atteinte significative sur la coronaire correspondant à ce territoire.
Patient de 59 ans ayant présenté récemment un infarctus inférieure. La lésion objectivée en IRM dans ce territoire est étendue et transmurale, inféro-latérale. Par ailleurs, l’examen met en évidence une petite séquelles d’infarctus sous endocardique septal médian qui n’était pas connue jusqu’ici, sans signature ECG ni échographique.
Bilan de dysfonction VG sans maladie coronaire connue
La recherche de lésions ischémiques en cas de dysfonction VG de mécanisme incertain fait partie des critères de bonnes indication de L’IRM. On recherche alors une cardiomyopathie primitive (généralement sans hypersignal pathologique ou avec stries médio-pariétales post-gadolinium), une myocardite, une atteinte cardiaque de maladie de système ou une cardiopathie ischémique (qui peut être ainsi révélée même en l’absence de sténose à la coronarographie).
Lésions sous endocardiques diffuses
L’atteinte sous endocardique étendue ou diffuse, circonférentielle, est typiquement ischémique et ne correspond pas à l’expression d’une maladie de système ou à une myocardite. Sa mise en évidence par l’IRM signe la nature ischémique de la dysfonction VG et conduit à compléter le traitement par statine et anti-agrégant.
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Patiente de 63 ans, adressée en IRM pour suspicion de ‘myocardite fulminante’ avec dysfonction VG initiale sévère (FEVG 25%VG). L’examen montre un VG non dilaté à 152 ml avec une FEVG améliorée à 42% et révèle un aspect de lésion sous endocardiaque diffuse d’allure ischémique.
Lésions ischémiques multiloculaires
Lorsque l’atteinte myocardique ne recouvre pas typiquement un territoire coronaire systématisé mais que les lésions sont multiloculaires, intéressant plusieurs territoires coronariens, il peut s’agir soit d’infiltrats inflammatoires ou fibreux en cas de maladie de système (voir cardiomyopathies des granulomatoses ou des maladies auto-immunes par exemple) ou il peut s’agir de lésions ischémiques pluritronculaires (par maladie coronaire ou par embolies systémiques). En principe, les lésions ischémiques sont plutôt sous endocardiques ou transmurales tandis que les atteintes des maladies de système sont plutôt sous épicardique ou médio-pariétale, enchassées dans l’épaisseur de la paroi. Cependant, cette distinction n’est pas toujours facile à faire ou absolue.
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Bilan de lésions myocardiques chez une patiente de 72 ans, avec cardiopathie hypokinétique, ayant récemment présenté et une élévation de troponine à 6, sans onde Q. Hypokinésie assez importante, relativement diffuse prédominant au tiers distal du ventricule gauche avec une fraction d’éjection abaissée à 38 %. De multiples foyers d’hypersignaux pathologiques prédominant dans le sous endocarde sont identifiés après injection de gadolinium, intéressant les 3 territoires coronaires : IVA (rouge), circonflexe (jaune) et coronaire droit (vert). La coronarographie a montré un maladie tritronculaire.