Limites de l’appréciation échocardiographique
L’échocardiographie constitue naturellement la méthode prioritaire d’étude le la fonction VG. Sa mise en oeuvre est aisée, sans aucune contre-indication ni inconvénient, son cout est modique et la réponse apportée conduit de manière immédiate au choix de mesures thérapeutiques éclairées.
Ses limites sont de deux ordres, pour l’étude du VG et plus encore pour le ventricule droit :
1) Champ d’exploration parfois restreint, surtout lorsque les fenêtres d’échogénicité sont mauvaises comme chez le sujet obèse ou broncho-emphysémateux. Il peut alors être difficile d’évaluer, par exemple, la contraction de la paroi latérale ou de la région apicale.
2) Capacités de quantification limitées, surtout lorsque le VG est déformé par des séquelles d’infarctus. En effet, en échocardiographie 2D, l’estimation des volumes du VG repose sur une modélisation, soit avec la méthode surface-longueur qui assimile le VG à un ellipsoïde de révolution ou par la méthode de Simpson qui considère le VG comme une pile de disques dont les diamètres correspondent au petit axe depuis la base jusqu’à la pointe. Au mieux, peut on prendre en compte des disques en ellipses dont les grand et petit axe sont determinés à partir d’incidences perpendiculaires ‘2 cavités’ et ‘4 cavités’. L’échocardiographie 3D permet de s’affranchir de ces modélisations mais n’est pas d’utilisation courante dans tous les centres.
Les imprécisions ainsi générées conduisent à une variabilité dans les résultats dont nous reparlerons plus loin.
Appréciation qualitative en IRM
L’IRM permet de résoudre ces deux problèmes, 1) en garantissant une analyse précise des contours ventriculaires à tous les niveaux de coupe (pas de limitation du champ de vue) et 2) en éliminant la nécessité de recourir à un modèle géometrique puisque l’ensemble des données 3D peut être acquis de manière exhaustive.
Notons cependant qu’une mauvaise qualité d’examen (extrasystolie abondante, patient ne pouvant pas bien tenir l’apnée) peut dégrader cet avantage. En outre, la volumétrie 3D demande une technique d’acquisition et de post-traitement plus fastidieuse que le recours à un modèle surface-longueur, de sorte qu’en pratique courante la qualité des résultats dépendra toujours des efforts et du temps consentis par l’opérateur IRM…
Avant de détailler les méthodes de quantification, notons que la bonnes qualité des ciné obtenus dans les 3 plans (vertical grand axe, 4 cavités et petit axe), autorise déja une analyse visuelle subjective de la contraction globale et segmentaire
La description des anomalies doit se faire de manière systématisée :
– par territoires : antérieur, septal, inférieur, latéral, apical.
– en zones : basale, médiane, distale.
– avec des qualifitatifs : hyper, normo, hypo, a ou dyskinétique.
| Par exemple, sur l’exemple ci-contre, l’analyse visuelle objective unehypokinésie septale basale et médiane. Cette appréciation reste toutefois subjective et se limite à des adjectifs qualificatifs sur le compte rendu d’examen. |
Appréciation semi-quantitative avec la classification en 17 segments
En proposant une nomenclature standardisée, la classification en 17 segments de l’ASE permet à chaque centre d’exprimer des résultats intelligibles sans ambiguité pour l’ensemble des centres qui réalisent ces examens.
| Classification en 17 segment selon l’ASE. Le VG est représenté ici comme une carte polaire (ou bull’s eye), habituellement utilisée en médecine nucléaire. | Calcul d’un score semi-quantitatif sur la grille des 17 segments. En attribuant un score qualitatif à chaque segment, on peut calculer un indice global de dysfonction segmentaire (une fiche de compte rendu de ce type est disponible en cliquant ici [1]) |
En pratique, la plupart des centres se contentent d’indiquer une appréciation simplement qualitative de la contraction segmentaire dans le compte rendu d’examen. Des outils de quantification sont toutefois disponibles chez tous les constructeurs, dont les principes sont explicités dans une autre section ci-dessous.