L’imagerie T2 montre les lésions de myomalacie de l’infarctus recent
L’imagerie en écho de spin pondérée T2 laisse apparaître les tissus oedématiés en hypersignal T2 relatif.
Ceci peut être mis a profit dans les myocardites et dans l’infarctus myocardique, en permettant la distinction entre lésion récente avec hypersignal T2 versus cicatrices fibreuses anciennes sans hypersignal T2.
L’imagerie en écho de spin pondéré T2 est malheureusement souvent de médiocre qualité en raison du rapport signal/bruit assez faible qui résulte de temps d’écho longs (100 ms). Outre les artefacts de phases accentués par ces TE longs, les structures graisseuses notamment, qui apparaissent en hypersignal sur les séquences pondérées T1 et pondérées T2, ‘écrasent’ les contrastes tissulaires myocardiques et rendent malcommode la lecture des images pondérées T2.
L’imagerie STIR permet de s’affranchir très efficacement du signal graisseux, avec une qualité variable mais au prix d’un seul niveau de coupe par apnée. Il est donc nécessaire de multiplier les apnées pour couvrir le volume VG, car on ne sait pas toujours à l’avance où se trouve la lésion à étudier (surtout en cas de myocardite). C’est pourquoi l’imagerie STIR-T2 (qui ne peut pas être utilisée de manière pertinente après injection de gadolinium) n’est pas toujours utilisée lors d’un examen de routine. Lorsqu’elles sont disponibles, les séquences ‘single-shot’ de type Haste-STIR-T2 permettent d’obtenir plusieurs niveaux de coupe par apnée mais au prix d’une résolution spatiale médiocre.
| En principe, en imagerie STIR-T2, le signal myocardique normal doit être relativement homogène, comme dans l’exemple ci-contre.Étant donné le rapport signal/bruit assez faible avec cette séquence, il importe de veiller à ce qu’un aspect en hypersignal T2 localisé en antéro-apical (à proximité de l’antenne sternale) ne corresponde pas à un effet parasite de proximité d’antenne… |
Exemple typique d’hypersignal T2 au sein d’un territoire d’infarctus antéro-septo-apical récent (myomalacie) :
Bilan d’un infarctus antéro-septo-apical récent chez un patient de 57 ans ayant présenté un choc cardiogénique. VG dilaté à 63 mm en diastole, volume diastolique 213 ml. Dyskinésie intéressant les portions distales de la paroi antérieure, du septum et l’apex. FEVG calculée à 27 %. Important hypersignal intéressant l’apex et la paroi antérieure distale en séquence STIR-T2, en faveur de la persistance d’un œdème tissulaire à ce niveau. Les séquences pondérées T1 post-Gadolinium montrent une très large plage d’hypersignal transmural antéro-septo-apicale, correspondant bien aux zones dyskinétiques ou akinétiques en ciné (avec quelques zones mouchetées d’hyposignal du septum médian, à interpréter comme du no-reflow persistant tardif). Pas de viabilité résiduelle.
Utilité de l’’imagerie T2 en cas d’insuffisance rénale
Lorsqu’il existe une insuffisance rénale contre-indiquant une injection de chélate de gadolinium, l’imagerie STIR-T2 constitue une intéressante alternative à l’imagerie de rehaussement tardif. L’œdème de la myomalacie apparait alors sous forme d’un hypersignal. Cet aspect est toutefois transitoire et s’estompe dans les 3-4 semaines qui suivent l’infarctus.
Exemple d’imagerie STIR-T2 (au milieu) chez une patiente de 38 ans avec clearance de la créatinine à 23 ml/mn. L’imagerie ciné montre nettement l’amincissement de la paroi inférieure distale qui est akinétique. VG diastolique 92 ml/m2, FEVG 42%. L’imagerie STIR-T2 montre un large hypersignal dans cette zone akinétique ce qui est en faveur d’un territoire de myomalacie. Cet examen était réalisé en raison de signes d’insuffisance cardiaque survenus dans les suites d’une thrombose veineuse profonde d’un membre supérieur (contexte de tabac + pilule). L’échographie montrait une hypokinésie VG mais sans révéler l’akinésie inférieure distale. L’histoire clinique doit faire suspecter une possible embolie paradoxale à travers un FOP dans le cadre de la thrombo-phlébite.
Taille relative de l’hypersignal T2 et de la zone d’hypersignal post-gadolinium…
Dans l’infarctus ancien, des bandes de métaplasie lipomateuse ont été décrites au sein des cicatrices fibreuses [1]. Elles apparaissent en hypersignal sur les séquences ciné et en écho de spin pondéré T1 ; elles ont démontrables grâce aux séquences de saturation des graisses. Ces formations peuvent conduire à sous estimer l’étendue de la zone fibreuse cicatricielle.