ANATOMIE
On distingue quatres appareils valvulaires destinés à maintenir un flux antégrade unidirectionnel, sans reflux dans les circuits droit et gauche.
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| Coupe transverse laissant apparaitre les quatre appareils valvulaires. | Vue antérieure sur le VD ouvert montrant les 3 feuillets de la valve tricuspide.’ | Vue latérale sur le VG ouvert, montrant les deux feuillets de la valve mitrale. |
Illustrations extraites de The Netter Collection [1]
Dans le coeur droit, la valve auriculo-ventriculaire tricuspide comporte 3 feuillets (septal, antérieur et inférieur). La valve pulmonaire comporte 3 feuillets sigmoides.
Dans le coeur gauche, la valve auriculo-ventriculaire mitrale comporte 2 feuillet (antérieur ou grande valve et postérieur ou petite valve). La valve aortique comporte 3 feuillets sigmoidiens disposés en nid d’hirondelle à la partie basse des sinus de Valsalva : le sinus antéro-droit d’où émerge l’ostium de la coronaire droite, le sinus de Valsalva antéro-gauche d’où nait d’ostium de la coronaire gauche et en arrière le sinus de Valsalva non coronaire.
Identifications des valves auriculo-ventriculaires
Il est important de bien identifier les valves mitrale et tricuspide (définissant ainsi quel ventricule se trouve en dessous puisque la valve mitrale communique toujours avec un ventricule anatomiquement gauche et la valve tricuspide communique toujours avec un ventricule anatomiquement droit).
| L’insertion septale de la valve MITRALE, communiquant avec le ventricule gauche, est toujours située EN ARRIERE de l’insertion septale de la valve tricuspide qui communique avec le ventricule droit.Ceci permet de distinguer l’anatomie normale (mitrale et VG à gauche), d’avec la transposition corrigée des gros vaisseaux où il existe une inversion ventriculaire associée à la transposition des gros vaisseaux. |  |
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| Disposition normale. Mitrale en arrière (flèche rouge), tricuspide en avant. | Transposition corrigée des gros Vx. Valves auriculo-ventriculaires inversées. |
PATHOLOGIES VALVULAIRES
Les fuites mitrales et les sténoses aortiques représentent les principales valvulopathies rencontrées en pratique courante chez l’adulte.
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Le rétrécissement mitral est devenu rare et s’observe principalement chez des patients originaires des pays africains où sévit encore le RAA.Une petite fuite tricuspide physiologique est habituellement retrouvée en échographie, même chez les sujets sains, et présente l’avantage de pouvoir quantifier les pressions pulmonaires. Les lésions tricuspidiennes organiques sont rares (par exemple : carcinoïde, maladie d’Ebstein). Les lésions de la valve pulmonaire s’inscrivent généralement dans le cadre de cardiopathies congénitales. |
Il est habituel en échographie de déceler une micro-fuite mitrale, quasi physiologique chez une majorité de patients. Les insuffisances mitrales modérées sont très banales, souvent découvertes en échographie chez des patients asymptomatiques. La plupart des IM actuelles sont fibro-dégénératives, volontiers calcifiées chez le sujet agé. Dans les formes dystrophiques avec excès tissulaire et élongation des cordages, on observe typiquement un remaniement myxoïde, une ballonisation, voire un prolapsus valvulaire (intéressant surtout la petite valve). Les autres étiologies sont moins fréquentes : IM rhumatismales (scléro-atrophiques cicatricielles), oslériennes sur endocardite (avec végétations, graves et rapides), ischémiques (anomalie de contraction segmentaire ou lésion de pilier post-infarctus).
La sténose aortique par dégénérescence fibro-calcifiée -longtemps asymptomatique – est fréquente chez le sujet agée, pouvant comporter une part d’insuffisance valvulaire asociée. La bicuspidie aortique est une étiologie importante pour ces atteintes valvulaires aortiques, favorisant également l’anévrysme dystrophique de la racine aortique ou maladie annulo-ectasiante (typiquement sur maladie de Marfan ou d’Ehler Danlos). Endocardite infectieuse, RAA, syphilis sont devenues des causes moins fréquentes de fuite aortique.
METHODES DIAGNOSTIQUES
L’auscultation (souffle) est la première méthode d’exploration des valvulopathies. Historiquement, l’ECG (hypertrophie, troubles du rythme), la radiographie du thorax (silhouette cardiaque et vascularisation pulmonaire) et le cathéterisme (débit par la méthode de Fick, gradients de pression, grade de sévérité angiographique selon Sellers) constituaient les examens complémentaires des valvulopathies.
Radioscopie et ventriculographie de contraste
La radioscopie (fluoroscopie) permet de bien visualiser les calcifications valvulaires ou péricardiques (sans injection de produit de contraste iodé) et d’apprécier la cinétique des prothèses valvulaires mécaniques (défaut d’ampliation ou de fermeture de billes, de disque ou d’ailettes des prothèses valvulaires).
La ventriculographie ou l’aortographie (avec injection iodée) permet d’estimer les jets régurgitants (fuites aortiques et mitrales) dont la sévérité est cotée selon la classification de Sellers
| Incidence OAD montrant des calcifications mitrales importantes, sans fuite valvulaire nette. | Incidence OAD – Fuite mitrale estimée 2/4 selon Sellers. | Incidence OAD sans injection iodée, montrant la cinétique normale d’une valve de Starr mitrale et d’une valve de Bjork aortique. |
Rôle central de l’échocardiographie
L’échocardiographie est actuellement LA méthode diagnostique centrale dans les valvulopathies en raison de ses bonnes performances, de son immédiateté de mise en oeuvre, au lit du malade et de son cout modique. Outre la bonne analyse des cavités cardiaques, de la cinétique de contraction et de la morphologie valvulaire, le doppler couleur permet de cartographier les jets régurgitants et le doppler continu permet de quantifier fiablement les sténoses.
| Incidence 4 cavités montrant un jet central de fuite mitrale moyennement important (et une petite fuite aortique). | Incidence parasternale grand axe montrant un jet diastolique de régurgitation aortique. | Incidence 4 cavités montrant un jet excentré de fuite tricuspide modérée se réfléchissant contre la cloison interauriculaire hypertrophiée. |
L’échographie doit 1) identifier l’atteinte valvulaire, 2) en analysant les feuillets valvulaires, préciser le mécanisme de la lésion (dégénératif, dystrophique…), 3) apprécier le retentissement sur les cavités cardiaques (dilatation) et 4) quantifier les lésions valvulaires (fuite ou sténose).
Les limites de l’échographie sont dominées par l’étroitesse ou la médiocrité des fenêtres d’échogénicités chez certains patients obèses ou broncho-emphysémateux notamment. En cas de difficulté sur des petites structures mobiles (végétations valvulaires par exemple), l’échographie trans-oesophagienne constitue l’étape supplémentaire qui permet en pratique de répondre à la plupart des questions diagnostiques.
ROLE DE L’IRM DANS LES VALVULOPATHIES
Compte tenu de l’efficacité des explorations échocardiographiques, il reste peu de place pour l’IRM dans le domaine des valvulopathies. Nous verrons cependant que les outils IRM de quantification des flux (cartographie des vitesses) peut constituer une aide intéressante pour préciser l’importance des régurgitations aortiques et pulmonaires qui ne sont pas toujours faciles à quantifier en échographie. L’IRM est également intéressante pour étudier la racine aortique dans les maladies annulo-ectasiantes et pour visualiser les lésions périvalvulairs (abcès annulaires).