Une photographie d’un dispositif de fermeture de type Amplatzer est pésenté sur la figure de gauche (extrait de Lusson et al, Cardinale 2007, 19 (4), 18-24), ainsi que l’aspect échocardiographique correspondant.Noter la nette distinction qui apparait entre les deux versants de l’occluder, posés en sandwich sur le septum inter-auriculaire.

Lorsque l’échocardiographie transthoracique est insatisfaisante et que l’on souhaite éviter l’ETO, le contrôle IRM peut être utile pour s’assurer de l’absence de shunt résiduel, par mesure directe sur la cloison interauriculaire ou par comparaison Qp/Qs. Le matériel métallique de la prothèse (Nitinol) entraine des artefacts de susceptibilité magnétique (flèches) mais ne constitue pas une contre-indication, quoiqu’il soit de bonne règle d’attendre une endothélialisation (2 à 3 mois) avant de faire l’examen IRM.

Malgré les artefacts, les rapports avec les structures de voisinage peuvent être bien objectivés. Patiente de 45 ans en ACFA. Deux dispositifs d’Amplatz de fermeture de CIA sont disposés : un antérieur et haut, en arrière de la racine aortique et un autre plus postérieur contre le fond de l’OG. Les disques posés en sandwich sur le septum sont bien identifiables sur ces incidences OAG et axiale (disque atrial gauche un peu plus large que le disque atrial droit). Il n’y a ni thrombus ni débordement sur les structures de voisinage.

L’intérêt de cette méthode dans le suivi des dispositifs de fermeture transcutané, type Amplatzer, chez l’enfant, a été décrit par Lapierre 2003 [1]. Les débordements vers la veine pulmonaire supérieure droite et vers les veines caves supérieure et inférieure sont fréquents. Une déformation de la racine aortique et des valves aortiques étaient également fréquemment observés dans cette population de jeunes enfants (age moyen 4.5 ans), 19 mois en moyenne après l’implantation. Cependant, aucun retentissement fonctionnel significatif n’était observé dans cette étude.

En l’absence de fibrillation auriculaire un traitement anti-coagulant n’est pas indispensable après fermeture percutanée, sauf en cas de formations thrombotiques, plus aisément visualisées en IRM qu’en échographie à ce niveau.

Formation thrombotique pédiculée développée sur une prothèse de fermeture septale Starflex, chez une patiente avec important athérome pariétal aortique (tête de flèche vertes).

Aspect typique de large CIA ostium secundum

Les CIA ostium secundum constituent les formes les plus fréquentes (environ 70% des CIA).Elles siègent à l’emplacement de la fosse ovale et sont généralement centrale et isolées.

Quantification d’un shunt de CIA chez une jeune femme de 24 ans avec large CIA ostium secundum centrale.A) mesure du flux aortique (Qs=58 ml), B) mesure du flux pulmonaire (Qp=175 ml). Le rapport de débit Qp/Qs est ici important, de l’ordre de 3. C) le débit de shunt peut aussi être mesuré directement dans l’orifice de CIA. Ce flux est biphasique avec une composante systolique prédominante. La comparaison entre la mesure directe et la différence Qp-Qs donne une indication sur la qualité et la fiabilité des quantifications (bonne concordance ici).

Pile axiale étagée à la recherche d’un éventuel RVPA

L’examen IRM a montré des cavités cardiaques droites dilatées. La mesure du rapport Qp/Qs a revelé une valeur nettement > 1.3 et un defect intracardiaque, en l’occurrence une large CIA O2, a été mise en évidence. La découverte d’un shunt intracardiaque ne doit cependant pas faire oublier de rechercher un possible RVPA associé.

Trois méthodes complémentaires sont utilisables pour rechercher un RVPA : 1) comparaison entre les mesures de débit Qp-Qs d’une part et mesure directe du flux de CIA d’autre part (cf: supra). 2) acquisition d’une pile de coupes axiales jointives (ou se chevauchant légèrement) en écho de gradient ou en SSPF (pondération ‘vasculaire’) pour s’assurer que les 4 veines pulmonaires se drainent normalement dans l’oreillette gauche, comme l’illustre la figure ci-contre. 3) angio-IRM avec injection de gadolinium, qui est la meilleure technique pour ‘balayer’ l’ensemble du volume pulmonaire à la recherche d’un trajet veineux pulmonaire aberrant comme un drainage vers le tronc veineux innominé ou vers la veine cave inférieure par exemple.

Piège : pseudo jet de shunt trompeur

La cartographie des flux – comme l’écho-doppler couleur – est la modalité d’imagerie idéale, très sensible, pour objectiver les jets de shunt pathologiques. Il importe toutefois de ne pas se laisser abuser par des aspects trompeurs liés à des jets physiologiques pouvant mimer des shunts, comme l’illustre l’exemple ci-dessous.

La boucle ciné à gauche montre un exemple de jet trompeur en imagerie de phase, horizontal, légèrement oblique vers le haut, pouvant en imposer pour un shunt gauche droite. En l’occurrence, le jet correspondant aux lignes de flux sombres provient ici d’un flux de retour veineux cave inférieur se réfléchissant contre la partie basse d’un assez volumineux anévrisme du septum interauriculaire.

Sommaire [masquer] 1 Minceur naturelle trompeuse du septum auriculaire 2 Pseudo-defects pouvant apparaitre en échographie 3 Dilatation des cavités droites : principal signe d’appel… 4 Cavités droites dilatées –> Quantifier les flux pulmonaire et aortique 5 QP/QS > 1.2 ou 1.3 –> rechercher un defect intracardiaque et/ou un RVPA 6 Mensuration de la CIA grâce à la cartographie de flux 7 Différents types de CIA

Minceur naturelle trompeuse du septum auriculaire

Le septum auriculaire qui sépare les oreillettes droite et gauche est une structure mince, de l’ordre de 3 mm. Sa partie centrale est marquée par une dépression qui correspond à la fosse ovale.

Ces coupes en écho de spin (à gauche) et en ciné (à droite), axiale et petit axe passant par le septum inter-auriculaire montrent bien son amincissement net au niveau de la fosse ovale, susceptible d’en imposer faussement pour un defect pathologique (têtes de flèche rouges). Il importe de ne pas poser abusivement le diagnostic de defect de CIA sur ce seul signe qui est volontiers trompeur, en imagerie d’écho de spin tout comme en imagerie ciné. Le diagnostic reposera surtout sur la visualisation d’un jet de shunt et sur la mesure des débits éjectionnels droit et gauche.

Cette zone amincie de la fosse ovale peut être le siège d’un défaut de fermeture intermittent, correspondant à un foramen ovale perméable (FOP) qui peut-être une source d’embolies paradoxales (des thrombi formés dans les cavités droites pouvant migrer dans le circuit systémique). Un defect permanent dans cette zone correspond à une CIA ostium secundum qui est la forme la plus fréquente de CIA.

Pseudo-defects pouvant apparaitre en échographie

Pseudo-defect : le ‘jet’ couleur apparait de manière similaire dans les 2 oreillettes

Jets couleur correspondant à des CIA authentiques : pulsatiles n’apparaissant que dans l’OD, en aval du defect.

Les CIA ostium secundum centrales peuvent être diagnostiquées dans une majorité de cas grâce à l’échocardiographie. Cependant la minceur de la fosse ovale peut parfois conduire – comme en IRM – à se laisser tromper comme l’illustre l’exemple ci-dessus (flèches) par des aspects de pseudo-defect qui ne correspondent à aucune CIA effective. De même, la cartographie doppler couleur, lorsque les vitesses d’encodage sont basses, peut laisser croire à une continuité du flux à travers la cloison auriculaire qui ne correspond à aucune communication pathologique mais qui traduit un effet de volume partiel en doppler couleur.

3 étapes de l’examen IRM en cas de suspicion de shunt intracardiaque

Cavités droites dilatées –> QP/QS > 1.2 ou 1.3 –> localiser le defect et/ou le RVPA

Dilatation des cavités droites : principal signe d’appel…

Le signe principal qui doit attirer l’attention, correspondant habituellement au motif d’examen IRM, est la dilatation des cavités cardiaques droites :

Exemples de dilatation des cavités cardiaques droites :L’oreillette droite mesure plus de 40 à 50 mm dans le sens antéro-postérieur, le ventricule droite mesuré au niveau sous tricuspidien (fleches rouges) est plus large que le ventricule gauche et dépasse volontiers 40 mm.

Dans la CIA, les parois ventriculaires sont minces car il ne s’agit pas d’un ventricule de lutte en surcharge barométrique comme en cas de sténose pulmonaire. L’artère pulmonaire et ses branches sont dilatées. Le calibre du tronc de l’AP dépasse celui de la racine aortique (habituellement > 30 mm si le shunt est significatif)

Ces signes indirects sont aspécifiques et peuvent etre observés dans d’autres cas de surcharge droite mais ils doivent attirer l’attention et faire rechercher un shunt gauche – droite.

Avant même de rechercher le defect, l’étape essentielle est alors de mesurer le flux dans l’artère pulmonaire et dans l’aorte initiale afin de déterminer s’il existe un shunt ou non.

Cavités droites dilatées –> Quantifier les flux pulmonaire et aortique

La méthode de quantification des flux (fluximétrie) est détaillée dans le chapitre sur les valvulopathies. Elle repose sur des séquences d’encodage de la vitesse par la phase du signal d’IRM et ce type de séquence n’est pas disponible sur tous les appareils d’IRM (option). Dans le domaine des shunt cardiaques il s’agit cependant d’un outil essentiel.

Illustration de la quantification du rapport de shunt : QP (débit pulmonaire) / QS (débit systémique). La ligne supérieure correspond à la mesure du flux dans l’aorte ascendant proximale et la ligne inférieure montre la mesure du flux dans le tronc de l’AP. Les coupes de repérage et l’orientation des plans de coupe sont représentés à gauche. Au milieu figurent les images ‘module’ (images d’IRM standards, habituelles) et ‘de phase’ (images correspondant à la vitesse d’écoulement du sang perpendiculairement au plan de coupe). A droite figurent les courbes de vitesse mesurées tout au long du cycle cardiaque dans les régions d’intérêt dessinées sur la racine aortique et sur le tronc pulmonaire. L’intégrale de ces flux correspond au débits éjectionnels gauche et droit. Dans cet exemple, le rapport QP/QS = 1,9, c’est à dire que le débit pulmonaire est presque deux fois supérieur au débit aortique (191 vs 106 ml par cycle cardiaque).

Cette méthode est très fiable pour peu que l’on respecte les deux règles essentielles, communes avec l’écho-doppler :
1) direction d’encodage de vitesse strictement alignée sur la direction d’écoulement du sang (c’est à dire perpendiculaire au plan de coupe dans cet exemple).
2) réglage de la vitesse d’encodage un peu au dessus de la vitesse maximale attendue pour ce flux (en pratique ici 1.5 m/s), sans quoi apparait une phénomène néfaste d’aliasing qui empêche la quantification des flux.

On peut alors considérer que la précision de la méthode est de l’ordre de +/- 15 à 20 % (Rominger 2002 [1], Jeltsch 2008 [2]).Ceci signifie que si la mesure pulmonaire excède de plus de 20% la mesure aortique, il y a 95% de chance que cet écart soit réel, de sorte qu’il convient alors de rechercher un defect intracardiaque. Si cet écart est de moins de 20%, il peut alors être mis sur le compte des incertitudes de mesure (imprécisions liées à l’instrument et aux conditions de mesure) et il y a très peu de chance pour qu’il existe alors un defect intracardiaque (sans importance clinique dans ces conditions, sauf s’il s’agit d’un syndrome d’Eisenmenger avec égalisation des pressions). En pratique on peut considérer qu’un shunt est modéré si QP/QS < 1,5 et important si QP/QS > 2 (argument en faveur d’un geste de fermeture du shunt).

QP/QS > 1.2 ou 1.3 –> rechercher un defect intracardiaque et/ou un RVPA

L’existence d’un shunt significatif doit faire mettre en évidence le niveau et si possible les dimensions du defect.

Un aspect de defect en écho de spin ne suffit pas à affirmer qu’il existe une CIA.Il est nécessaire de corroborer cet aspect, d’une part sur plusieurs incidences et d’autre part avec des séquences d’écho de gradient.

Large CIA ostium secundum avec concordance entre le defect observé en écho de spin (à gauche) et en ciné (à droite).Aucun jet de shunt n’est visible ici, en raison du large diamètre de la CIA, source de faibles vitesses d’écoulement.

Une technique d’exploration simple consiste à balayer de manière systématique en ciné l’ensemble du massif cardiaque en couvrant l’intégralité des cloisons inter-auriculaires et inter-ventriculaires avec une pile de coupes axiales jointives. Cette approche n’est pas trop fastidieuse si l’appareillage permet de faire 2 plans de coupe (ou plus) lors de chaque apnée.

On peut ainsi :
1) rechercher un defect dans le septum inter-auriculaire, en prêtant particulièrement attention à la partie toute haute du septum, au niveau où s’abouche la veine cave supérieure (cf: sinus venosus). Deux signes doivent être recherchés : solution de continuité dans la paroi septale et jet de shunt centré sur ce defect.
2) identifier l’abouchement des 4 veines pulmonaires dans le fond de l’oreillette gauche (sachant qu’il peut exister des variantes avec collecteur commun entre deux veines pulmonaires par exemple)
3) quantifier les volumes ejectionnels droit et gauche afin de confronter le rapport QP/QS ainsi obtenu par volumétrie avec la mesure obtenue précédemment par fluximétrie. La méthode de mesure des volumes est détaillée dans une autre section.

Selon la séquence ciné utilisée le jet de shunt peut apparaitre en hyposignal, en hypersignal (cf: illustration ci-dessous), voire être a peine discernable, rendant alors le diagnostic difficile. C’est pour cette raison que le recours aux séquences de cartographie de flux ‘in plane’ est très intéressante pour révéler les lignes de flux pathologique qui peuvent rester cachées sur les images modules de base.

Avec les séquences ciné en écho de gradient à TE long (> 5-10 ms), le jet de shunt apparait sous forme d’une trainée de perte de signal en raison du déphasage des spins. Cette séméiologie en hyposignal était assez nette avec les anciennes séquences ciné qui ne sont plus très usitées car le rapport signal/bruit est nettement moins bon qu’en technique SSFP.

Les séquences ciné de type SSFP, à TE court (< 5 ms) font apparaitre le jet de shunt sous forme d’une zone d’hypersignal relatif par rapport au pool sanguin environnant, en raison du renouvellement des spins dont l’écoulement est rapide. En l’absence de turbulence à l’écoulement; il n’apparait pas de déphasage et il n’y a donc pas de perte de signal.

Mensuration de la CIA grâce à la cartographie de flux

En raison des difficultés qui viennent d’être énumérées pour bien identifier un defect de CIA avec les séquences d’imagerie usuelles, la cartographie de flux ‘in plane’ constitue un atout précieux pour visualiser le jet de shunt, le diamètre de l’orifice de CIA et la largeur des berges (qui doivent ‘classiquement’ être supérieures à 5 mm, avec un diamètre étiré du defect < 30 mm pour que la fermeture puisse être effectuée par Amplatzer)..

Images ‘module’ permettant la mesure des berges de la CIA

Images de ‘phase’ permettant la mesure du jet de shunt

Quantification du jet de shunt par le rapport Qp/Qs et par mesure directe

CIA ostium secundum chez un patient de 38 ans. Le defect est légèrement excentré vers le haut et vers l’avant où les berges sont minces, limitées à 4-5 mm seulement en arrière de la racine aortique (mesure sur les images ciné ‘module’). Les images de phase montrent que le jet de shunt mesure 9 mm dans le sens transversal et 13 mm dans le sens vertical. La mesure des débits éjectionnels droit et gauche indique 106/65 ml/battement, soit un rapport de shunt de 1.65. Le flux de shunt ainsi mesuré (41 ml) est concordant avec la mesure effectuée dans le plan du defect qui indique un flux de 46 ml (en bas en droite). Cette concordance démontre que l’ensemble du flux de shunt G-D passe par la CIA et donc qu’il n’y a pas de RVPA associé. La coupe passant par le plan de l’orifice de la CIA est intéressante car elle montre que le grand axe du defect, oblique, atteint 18 mm, alors que la mesure effectuée dans le sens transversal n’était que de 13 mm.

Beerbaum 2003 [3] a montré que cette méthode est fiable par comparaison avec les mesures en ETO ou per-opératoires. Les divergence sur la taille de l’orifice sont de l’ordre de 1 à 2 mm et les rebords périphériques sont bien définis.

Différents types de CIA

Les CIA constituent environ 7% des cardiopathies congénitale et prédominent chez les femme (ratio de 2:1).

On distingue :
– env. 70% : CIA ostium secundum, centrale ou excentrée, pouvant etre multiperforées.
– env. 10% : sinus venosus supérieur avec RVPA supérieur droit, à l’abouchement de la VC supérieure dans l’OD.
– env. 1% : CIA du sinus coronaire (unroofed coronary sinus).
– env. 20% : CIA ostium primum qui intéressent la partie du septum en contact avec les valves auriculo-ventriculaires.

Seules 3 premières catégories se rencontrent généralement chez l’adulte ; les variétés ostium primum posant généralement des problèmes chez le nourrisson (canal atrio-ventriculaire, fente mitrale).

FORAMEN OVALE PERMEABLE (FOP)

L’absence de fermeture complète du foramen ovale, par fusion entre le septum primum et le septum secundum durant le développement embryologique, est fréquente puisque chez 25 à 30% des adultes normaux il est possible de faire passer un catheter depuis l’oreillette droite vers l’oreillette gauche [1].

Cette possibilité de passage entre le coeur droit et le coeur gauche peut entrainer des embolies paradoxale (thrombi formés dans les cavités droites passant à gauche et pouvant entrainer des accidents emboliques systémiques, dans le cadre de thrombophlébite ou chez les plongeurs en particulier). Les migraines pourraient également être en rapport avec cette condition.

En cas de FOP, le passage OD-OG n’est pas permanent et – contrairement à la CIA – il n’y a pas de jet de shunt (cf: imagerie de flux).

Le diagnostic de foramen ovale perméable n’est pas aisé. Il est basé sur la visualisation en échographie d’un passage prématuré de microbulles injectées par voie veineuse, traversant la cloison interauriculaire et passant de manière anormale dans l’oreillette gauche.L’examen ETO est nettement plus performant que l’échographie transthoracique dans ce domaine. L’exécution par le patient d’une manœuvre de Valsalva au moment de l’injection sensibilise l’examen, car l’hyper-presssion droite ainsi induite facilite le passage des micro-bulles de la droite vers la gauche. Examen ETO montrant le passage quasi instantané des microbulles, tournoyant en volutes, depuis l’oreillette droite (en bas, avec l’abouchement de la veine cave supérieure en bas à droite) vers l’oreillette gauche (en haut). Courtoisie, Dr G ROCHOUX.

Une procédure similaire d’imagerie dynamique a été proposée par IRM pour la détection des FOP, avec des bons résultats entre des mains expertes (Mohrs 2005 [2], Mohrs 2007 [3]), mais plusieurs difficultés techniques rendent la méthode peu pratique et incertaine en routine.

1) Le gadolinium qui remplace ici les micro-bulles passe rapidement le lit pulmonaire et arrive rapidement dans l’oreillette gauche. Il s’agit donc d’identifier le passage PRÉMATURÉ de gadolinium dans l’oreillette gauche, AVANT l’arrivée normale du sang par les veines pulmonaires. Le temps de transit pulmonaire étant très court, de l’ordre de 3 secondes seulement, il faut donc effectuer une imagerie en temps réel (au moins 2 ou 3 images par seconde) pour suivre la progression du produit de contraste injecté afin de déterminer si le passage vers l’OG est anormal, instantané ou s’il survient dans les délais physiologiques, quelques secondes seulement après opacification de l’OD.

2) Il faut synchroniser l’acquisition avec une manœuvre de Valsalva, qu’il convient de bien expliquer au patient préalablement. Or la position des structures cardiaques n’est pas la même au repos et lors d’une manœuvre d’expiration bloquée après gonflage ample des poumons de sorte que les plans de coupe doivent être soigneusement déterminés lors de manœuvres test préalables. Enfin, il est éventuellement possible d’effectuer deux séquences d’injection de petites doses de gadolinium mais la concentration sanguine en produit de contraste devient excessive ensuite et les séquences – si elles s’avèrent insatisfaisante – ne peuvent pas bien être répétées ensuite.

Pour toutes ces raisons, l’IRM dynamique n’est guère usitée en pratique pour la recherche de FOP dans le cadre de bilan étiologique après AIT ou AVC de cause imprécise chez un sujet jeune ; l’ETO restant l’examen de référence dans ce domaine.

Exemple de diagnostic de FOP par IRM dynamique lors d’une manoeuvre de Valsalva :

Sur ces séquences dynamiques en saturation-récupération (2 images/seconde) obtenues durant une manœuvre de Valsalva, on observe un passage très rapide du gadolinium dans l’oreillette gauche (étoiles), AVANT l’arrivée du produit de contraste par les veines pulmonaires (flèches), ce qui est en faveur d’un foramen ovale perméable.

SYNDROME PLATYPNEE-ORTHODEOXIE

Cette affection (Chen 2005 [4], Hirai 2003 [5]) correspond au passage anormal de sang depuis l’oreillette droite vers l’oreillette gauche à travers un foramen ovale perméable, de manière intermittente, lorsque les conditions anatomiques et les jeux de pressions entre OD et OG sont favorables. Lorsque s’effectue le shunt, le jet du retour veineux cave inférieur est aligné sur la fosse ovale perméable (desaxation du septum sous la VCI), qu’il peut alors partiellement traverser pour aller dans l’OG.

Cette situation se rencontre en cas de surélévation de la coupole diaphragmatique droite (paralysie diaphragmatique) ou après pneumectomie notamment. Le shunt D-G survient préférentiellement en position debout et s’interrompt en décubitus. Il en résulte une désaturation à l’orthostatisme (détectable avec un oxymètre digital), se normalisant lorsque le patient s’allonge. Étant donné que l’examen IRM s’effectue en position couchée, le shunt n’est donc pas détectable dans cette pathologie où l’IRM est mise en échec (excepté pour visualiser des anomalies anatomiques et notamment une possible surélévation de la coupole diaphragmatique droite Dundon [6]).

Dans cette affection, hypoxémie et dyspnée sont remarquablement améliorés par la fermeture du FOP, grâce à un dispositif de type Amplatzer.

Exemples typiques d’anévrysme du septum auriculaire

L’anévrysme du septum auriculaire correspond à une déformation de la cloison inter-auriculaire qui bombe habituellement en systole vers l’oreillette droite.Classiquement, on considère qu’une excursion, par rapport au plan du septum auriculaire, d’au moins 10 mm est requise pour parler d’anévrysme. L’échocardiographie transthoracique permet généralement de visualiser l’ASIA (cf: illustration ici à gauche et ci-dessous) mais les résultats restent très dépendants de l’échogénicité du patient.

Lorsque l’échocardiographie est difficile et lorsqu’on souhaite éviter l’examen ETO, l’IRM est également un examen adapté à cette pathologie, sachant que la finesse et la grande mobilité de la membrane anévrysmale exigent une bonne technique d’examen et un rythme sinusal.Cette affection est fréquente et fait partie des cardiopathies emboligènes car elle a pu être mise en cause dans la constitution de petit thrombi. C’est pourquoi la prescription d’antiagrégants est préconisée, surtout après d’éventuels épisodes suspects d’AIT ; sachant que l’association avec un foramen ovale perméable est fréquente (requérant un examen ETO). L’association avec une CIA est également possible (voir infra).

Anévrysme du septum auriculaire convexe vers la droite, intéressant toute la cloison inter-auriculaire et dont l’excursion maximale atteint 12 mm.

…

Anévrysme du septum auriculaire de plus de 10 mm, bombant vers la droite. L’imagerie dynamique de perfusion (ciné à droite) montre qu’il n’y a pas d’opacification prematurée de l’oreillette gauche ; le rehaussement de signal dans l’oreillette gauche survenant après celui de l’oreillette droite, en même temps que celui des veines pulmonaires. Cette approche a été proposée pour rechercher un foramen ovale perméable mais sa mise en oeuvre est délicate car elle doit se faire lors d’une manoeuvre de Valsalva et car la résolution temporelle de l’IRM est limitée.

Sommaire [masquer] 1 Objectifs des textes sur les ‘Appropriateness Criteria’ 2 Maladie coronaire 2.1 Syndrome douloureux thoracique faisant suspecter une atteinte coronaire 2.2 Douleurs aigues faisant suspecter une atteinte coronaire 2.3 Patients asymptomatiques 2.4 Sténoses coronaires de signification douteuse et post-IDM 3 Autres indications, en dehors de la maladie coronaire

Objectifs des textes sur les ‘Appropriateness Criteria’

Les textes relatifs aux ‘Appropriateness Criteria’ (que nous traduirons par critères de bonnes indications) ont été publiés depuis 2005 par l’American College of Cardiology Foundation [1] pour tenter de palier à un manque de rigueur quant aux choix des méthodes diagnostiques actuellement prescrites. Les techniques de diagnostic ont beaucoup progressé ces dernières années (les couts en imagerie ont présenté une croissance supérieure à celle des autres dépenses de santé) et sont parfois sur-utilisées, ce qui soulève la question de leur véritable utilité aux yeux des organismes payeurs, des législateurs, des médecins et des patients.

Auparavant, le caractère bien approprié des soins était du seul ressort du prescripteur, de son intuition et de ses dernières observations individuelles. Les propositions sur les critères de bonnes indications visent à rationaliser et à harmoniser ces prescriptions. Elles énumèrent ce qui constitue un usage raisonnable des soins, tout en respectant les recommandations des sociétés savantes,
– pour les médecins, afin de traiter efficacement et de manière responsable leurs patients,
– pour les organismes payeurs envers lesquels ces propositions se veulent des guides, soucieux des économies de santé,
– pour les enseignants, qui sont invités à utiliser ces propositions comme outils d’éducation,
– pour les patients, dans le but de prodiguer des soins de qualité, équitables et transparents.
Les auteurs insistent néanmoins sur le fait que ces textes ne prétendent pas être strictement normatifs et que le clinicien doit toujours pouvoir transgresser, en plus ou en moins, ces critères de bonnes indications, en fonction de son jugement, face au cas particulier posé par chaque patient.

L’établissement des ces ‘critères de bonnes indications’ est basé sur une méthodologie standardisée (Delphi-RAND/UCLA, en deux tours de vote), en combinant les preuves scientifiques et l’expérience pratique, par des experts cliniques de l’ACC et d’autres sociétés savantes, provenant d’horizons variés, qui attribuent pour diverses situations cliniques un score, allant de 1 à 9, stratifiant le caractère approprié pour réaliser tel ou tel examen complémentaire :
– scores de 1 à 3 pour les indications non appropriées,
– scores de 4 à 6 pour les indications dont le caractère approprié est possible mais incertain,
– scores de 7 à 9 pour les indications appropriées.
Approprié = apportant un supplément d’information qui combiné avec le jugement clinique surpasse nettement les inconvénients potentiels de la procédure. Il est à noter que ces textes, dans leur état actuel, même s’ils se veulent soucieux des économie de santé (en tenant compte implicitement du cout des examens avant de leur attribuer un score), ne reposent pas explicitement sur des considérations de cout (cost-effectiveness).

Quelles différences avec les recommandations (guidelines) ?
– les guidelines colligent et résument les preuves et les pratiques optimales basées sur des essais cliniques et des procédures en pointe visant à améliorer le devenir des patients.
– les critères de bonnes indications se veulent plus pragmatiques. Ils pèsent les avantages et les risques des examens pour chaque indication afin de déterminer si un test est raisonnable dans telle ou telle situation, dans le but de prodiguer une bonne qualité des soins.

Au début 2009, il existe 4 textes (appelés à être mis à jour) sur les ‘Appropriateness Criteria’, concernant l’échographie de stress (JACC 2008 [2]), l’ETO, la scintigraphie myocardique (JACC 2005 [3]) et IRM/scanner cardiaque (JACC 2006 [4]).

Maladie coronaire

La maladie coronaire occupe une place centrale dans ces indications pour l’échographie de stress, la scintigraphie, l’IRM et le scanner qui ont donc été regroupés dans les tableaux ci-dessous. Il convient toutefois de noter que la rédaction des textes n’a pas été réalisée de manière uniforme, par une même équipe mais séparément et à des dates différentes selon les modalités d’imagerie.

De surcroit, dans l’article consacré au scanner et à l’IRM cardiaque, les auteurs indiquent clairement que les scores ne doivent pas être comparés entre les différentes modalités d’examen et que l’attribution d’un score par le comité pour une technique ne devait pas se faire par comparaison avec les performances d’une autre technique (ce qui constitue tout de même une limitation de ces textes compte tenu de leur objectif de proposer des outils pratiques et opérationnels pour guider le choix d’un examen complémentaire). L’appréciation de la pertinence d’un examen est basée sur les performances intrinsèques de la méthode, en considérant que le respect des bonnes conditions d’examen (par exemple éviter la prescription d’un coro-scanner en cas d’arythmie) et une exécution techniquement correcte de la procédure sont respectés.

C’est pourquoi quelques discordances peuvent être observées (notamment absence d’attribution de score, correspondant à des cases vides dans les tableaux ci-dessous). Lorsque les scores d’indication sont proches entre différentes méthodes diagnostiques (par exemple pour la recherche d’ischémie), ont peut considérer que le choix de telle ou telle modalité d’examen doit se faire sur des critères pratiques correspondant aux délais de rendez vous, à l’expérience et à la fiabilité des équipes locales, car il n’y a pas – sur le plan des performances diagnostiques comme sur celui des avantages médico-économiques – de méthode nettement supérieure à une autre. La prise en compte du caractère irradiant ou non de l’examen peut également constituer alors un élément du choix. En général, seuls les scores pertinents (>6) ont été rapportés ici dans les tableaux.

La recherche d’une ischémie myocardique comme argument en faveur d’un éventuel geste de revascularisation est au centre des recommandations relatives à la maladie coronaire. L’algorithme de choix des examens appropriés stratifie deux classes d’indications en fonction de :
– la probabilité ‘a priori’ de sténose coronaire pour les patients symptomatiques,
– l’estimation du risque coronaire selon Framingham pour les patients asymptomatiques (voir infra).

La probabilité a priori de sténose coronaire (référence = coronarographie) est définie par le tableau ci-contre, en fonction de l’age et de la catégorie des douleurs thoraciques : -typique, comportant 3 critères : 1) rétrosternale, 2) à l’effort et 3) cédant sous trinitine. – atypique avec 2 de ces 3 caractéristiques. – non angineuse (non ang.) avec une seule ou aucune de ces 3 caractéristiques.

Age Non ang. Homme Non ang. Femme Atypique Homme Atypique Femme Typique Homme Typique Femme 30-39 4 2 34 12 76 26 40-49 13 3 51 22 87 55 50-59 20 7 65 31 93 73 60-69 27 14 72 51 94 86

La probabilité est considérée comme faible si < 10%, intermédiaire entre 10 et 90% et forte au-delà de 90%.

Pour le diagnostic de la maladie coronaire, on considère dans le tableau ci-dessous :
– Echographie de stress (dobutamine) : détection d’anomalies de contraction segmentaire.
– SPECT (adénosine, dipyridamole ou effort) : detection de defect de perfusion.
– IRM de perfusion au premier passage de gadolinium (dipyridamole ou adénosine) : retard de perfusion segmentaire.
– Ciné-IRM sous doses progressives de dobutamine : mise en évidence d’anomalie de la contraction segmentaire.
– Coro-scanner : mise en évidence de sténose(s) coronaire(s).

Syndrome douloureux thoracique faisant suspecter une atteinte coronaire

SPECT	Echo	CT	IRM	Situation clinique	proba. pré-test
		9	8	Suspicion d’anomalie de naissance des coronaires
9	9	7	7	ECG ininterprétable ou effort impossible	intermédiaire
9	7			ECG ininterprétable ou effort impossible	élevé
6,5	7	7		ECG ininterprétable ou effort impossible	faible
7	7	5	4	ECG interprétable et effort réalisable	intermédiaire
8	7			ECG interprétable et effort réalisable	élevé
	8	8	6	Autre stress test ininterprétable ou équivoque	intermédiaire
8	8			Bilan d’une défaillance cardiaque	intermédiaire
9	8			Aggravation des symptômes si test ou coro préalables normaux
8	8	6-5	2-1	Après revascularisation (pontage – PCI)

On peut expliquer les cases vides, soit par manque de certitude des experts pour y répondre, soit par oubli (le SPECT est d’indication évidente en cas d’autre stress test ininterprétable), soit parce que les experts ont considéré qu’il était naturel d’éviter cet examen en première intention (par exemple il est clair que le test d’effort simple passe en priorité par rapport au coro-scanner lorsque l’ECG est interprétable et que le test d’effort est réalisable ; de même l’échographie de stress n’est pas intéressante pour identifier une anomalie de naissance des coronaires)…

On remarque que la meilleure indication – logique – de ces tests concerne la situation où le test d’effort de base ne peut pas être réalisé ou lorsque l’ECG est ininterprétable (par exemple BBG ou stimulateur cardiaque). C’est ce que l’on peut résumer dans le diagramme ci-dessous – qui ne fait pas partie des ‘Appropriateness criteria’ -, moins complet et moins formel que la liste des critères de bonnes indications mais d’interprétation plus facile et plus immédiate.

Le jugement clinique reste au centre de la démarche (on ne traite pas une image mais un patient).L’ECG d’effort constitue la deuxième étape, à ne pas court-circuiter, sauf si l’ECG est ininterprétable ou si l’effort est impossible. En aval, 4 modalités d’imagerie non invasive sont en concurrence. La scintigraphie myocardique est la méthode classique d’imagerie non invasive. Echo (ou IRM) de stress et coro-scanner se développent comme méthodes alternatives. Il n’y a pas de différence importante quant aux performances diagnostiques de ces techniques (sensibilité et spécificité de l’ordre de 80%, ou mieux). Dans l’optique d’un éventuel geste de revascularisation secondaire, la recherche d’une preuve ischémique présente un avantage par rapport à la seule anatomie coronaire (sténose).

Douleurs aigues faisant suspecter une atteinte coronaire

SPECT	Echo	CT	IRM	Situation clinique	proba. pré-test
9	8	7	6	ECG et enzymes négatifs	intermédiaire
		6		ECG et enzymes négatifs	forte
			8	Tableau de SCA avec troponine + et coronaro normale
8,5	8			NSTEMI à faible risque non programmé pour une coro rapprochée
		5		ECG et enzymes négatifs	faible
		4		‘Triple rule out’ : exclure EP, atteinte coronaire et Dissect. Ao.	intermédiaire

Patients asymptomatiques

Concernant les patients asymptomatiques, les indications doivent prendre en compte le risque cardio-vasculaire global sur 10 ans (cf: Grundy 1999 [5]) établi selon les études de Framingham (Anderson, Kanell 1991 [6]). Ce risque cardiaque global est calculé en fonction des facteurs de risque cardio-vasculaires classiques : âge, sexe, tension artérielle systolique, cholestérol total et sa fraction HDL, diabète, tabagisme et HVG électrique éventuels.

Les évènements pris en compte comportent le décès de cause cardiaque, l’infarctus non fatal, une coronaropathie avérée un AVC ou un angor. Le risque est dit faible en deçà de 10% d’évènements CV sur 10 ans, intermédiaire entre 10 et 20% et élevé au-delà de 20%. Il est intéressant de comparer ce niveau de risque CV global avec le risque de décès de cause CV (qui est environ 10 fois moindre). Si l’on se réfère à l’étude SCORE de l’ESC [7] , [8], un risque faible correspond à une mortalité de moins de 1 à 2 % (vs risque CV global de 10%) et un risque élevé correspond à une mortalité > 5% (vs risque global de 20%). Les abaques de calculs sont disponibles notamment dans les articles sur les ‘Appropriateness Criteria’ [9] et sur le site de l’étude de Framingham [10]. Des outils de calcul en ligne sont accessibles sur le site de la faculté de Jussieu [11].

Une récente actualisation des risques CV selon Framingham a été publiée par d’Agostino et al (Circulation 2008 [12]), en tenant compte du fait que le patient soit ou non traité pour une HTA. Le calcul est disponible sur cardiorisk.fr [13]. Il importe de savoir que le risque pronostic calculé pour une population américaine est très différent dans d’autres régions du monde. Ainsi, en Espagne, le risque est presque 3 fois moins élevé chez l’homme et presque 2 fois moins élevé chez la femme (Marrugat 2003 [14]) alors même que la prévalence des facteurs de risque traditionnels est similaire à celle observée dans la région de Framingham. En France, les travaux de Laurier 1994 [15], de Vergnaud 2008 [16] et Empana 2003 [17] ont montré qu’il convient de diviser par 2 le score de risque de Framingham pour s’adapter à la population française.

SPECT	Echo	CT	IRM	Situation clinique	Risque Framing.
7,5	7	7	7	Bilan étiologique d’une défaillance cardiaque	modéré
8-9	7			Bilan étiologique d’une TACFA ou d’une TV	discuté
7-8	3-6			Evaluation coronaire en particulier dans les professions à risque (*)	discuté
8	7	4	6	Pré-op avec risque chirurgical intermédiaire et tolérance effort < 4 METS	intermédiaire
8	8			Pré-op avec risque chirurgical élevé et tolérance effort < 4 METS
7,5	6	2-3		Contrôle de pontage de plus de 5 ans (**)
9				Test d’effort traduisant une probabilité post-test intermédiaire	intermédiaire
9		5	8	Fonction VG après défaillance cardiaque IDM, si écho. problématique
	7	4		Agatston > 400 au calcium scoring CT	intermédiaire

Pour certaines indications, quelques discordances peuvent être observées quant au risque de Framingham à prendre en compte. Par ailleurs, ce tableau ne prend pas en compte le détail des indications concernant 2 situations pour SPECT et échographie de stress : D’une part, la détection de l’insuffisance coronaire chez les patients asymptomatiques à haut risque (*) et chez les patients travaillant dans des métiers à haut risque (pilotes…), d’autre part le suivi des patients revascularisés asymptomatiques (**) en fonction du délai (2 ou 5 ans) et selon qu’ils présentaient ou non des symptômes avant leur revascularisation.

Sténoses coronaires de signification douteuse et post-IDM

SPECT	Echo	CT	IRM	Situation clinique
8				STEMI stabilisés traité par thrombolyse et coronarographie non programmée
			7	Localisation et étendue de l’IDM (et du no-reflow)
8,5	8		9	Bilan de viabilité avant revascularisation éventuelle
9	8		7	Sténose coronaire de signification équivoque

Autres indications, en dehors de la maladie coronaire

SPECT	Echo	CT	IRM	Situation clinique
9			8	Quantification de la fonction cardiaque si échocardiographie insatisfaisante ou si discordance
			8	Suspicion de myocardite
			8	Evaluation des cardiomyopathies spécifiques (avec gadolinium)
			9	Suspicion de dysplasie arythmogène du VD après syncope ou TV
		7	9	Cardiopathies congénitales complexes
		5	8	Analyse des valves ou prothèses valvulaires si ETO limité
		8	9	Analyse de masse cardiaque si autre technique limitée
		8	8	Analyse péricardique si autre technique limitée
		8	8	Cartographie des veines pulmonaires avant radio-ablation de FA
		8		Cartographie coronaire et mammaire avant chir. redux de revascularisation
		9	8	Suspicion de dissection aortique ou d’anévrysme de l’aorte thoracique
	8-7			Sténose aortique équivoque (dobu) – IM et IA asymptomatiques sévères

Guidelines et Appropriateness criteria Deux catégories de textes discutent des bonnes indications des examens complémentaires cardiaque et en particulier de l’IRM cardiaque. Il s’agit d’une part des guidelines ou recommandations des sociétés savantes américaines (ACC/AHA [1] – Imagerie [2]), européennes (ESC [3]) et nationales (SFC [4] ainsi que les textes de l’HAS en France [5]). Ces recommandations résultent surtout des enseignements des grandes études cliniques (ou, en l’absence d’étude formelle, de consensus d’experts). Ces recommandations sont centrées sur des catégories de pathologies comme la maladie coronaire, les cardiomyopathies…. Elles sont listées dans le tableau ci-dessous. D’autre part les textes consacrés aux ‘critères appropriés’ édités par l’American College of Cardiology Foundation rapportent les bonnes indications à partir des usages actuels et prévus, tout en respectant les recommandations. Ces propositions se veulent plus pragmatiques que les guidelines, dans le but de guider le prescripteur vers de bonnes pratiques cliniques, avec le souci de minimiser les inconvénients pour les patients et les coûts de santé. Ces ‘bonnes indications’ proposées pour l’échographie de stress, la scintigraphie, l’IRM et le scanner cardiaque sont résumées page suivante.

Atlas d’anatomie et de chirurgie de JM BOURGERY (1797-1849) et NH JACOB, édité par JM LE MINOR & H SICK, TASCHEN.

Liste des recommandations

Le tableau ci-dessous collige les liens vers les recommandations de la société française de cardiologie, de l’ESC et de l’ACC/AHA, pouvant concerner l’imagerie cardiaque (liste établie début 2009).

Thème	SFC	ESC	ACC/AHA
Angor stable		[6]	[7]
SCA / NSTEMI		[8]	[9]
Infarctus / STEMI	[10]	[11]	[12]
Insuffisance cardiaque chronique	[13]	[14]	[15]
Cardiomyopathies hypertrophiques		[16]	[17]
Valvulopathies	[18]	[19]	[20]
Maladies du péricarde		[21]
Cardiopathies congénitales de l’adulte		[22]	[23]
Bilan cardiaque peri-opératoire			[24]
Prévention dans la maladie athéromateuse		[25]	[26]
Epreuve d’effort	[27]		[28]
Echocardiographie	[29]		[30]
Cardiologie nucléaire	[31]		[32]
Angioplastie-stents coronaires (PCI)	[33]	[34]	[35]
Pontages coronaires			[36]
Scanner cardiaque	[37]	[38]	[39], [40]
IRM cardiaque	[41]	[42]

Résumé des indications

La liste ci-dessous, inspirée d’un rapport de consensus du groupe de travail de l’European Society of Cardiology sur l’IRM cardiaque, publié en 2004 [43], résume les principales indications actuelles.

Indication	Intérêt	Commentaire
Fonction VG & VD	référence	Quantification des volumes, masse VG et indices de fonction glob. & segmentaires
Valsalva / aorte	+++	Dimensions aortiques (ciné), bicuspidie, fuite valvulaire, paroi aortique
Infarctus détection Infarctus extension Infarctus viabilité	+++ ++ +++	Identification de petites lésions indétectables autrement Extension de l’IDM, thrombus, complications mécaniques Bilan de viabilité myocardique des segments dysfonctionnels (white is dead)
Détection de l’ischémie	++	Accessible par perfusion-dipyridamole ou ciné-dobutamine (centres experts)
Valvulopathies	++	Quantification des régurgitations aortiques et pulmonaires (ex : Fallot opéré)
Myocardites	+++	Rôle crucial dans le diagnostic étiologique des ‘SCA’ à coronaires normales
Tumeurs & masses	+++	Complément très utile à l’echographie (contexte préop. notamment)
Dysplasie du VD	+++	Complément à l’échographie mais aspécifique et trier les indications ++
CMH	++	Surtout si apicale et intérêt de la rétention de gadolinium ++
CMD	++	Arguments intéressants de distinction entre ischémique vs primitif
CMR	++	Diagnostic différentiel vs peric. constrictive, fibrose endomyocardique
Péricardite constrictive	+++	Epaisseur péricardique, cavités, ‘couplage ventriculaire pathologique’
Surcharge en fer	++	Séquences spécifiques ‘thalassémie’ (patho. si T2*<20 ms)
Maladies de système	++	Détection d’atteinte myocardique (gado) dans sarcoidose, collagénoses…
CIA	++	Complément utile à l’écho : orifice, berges, Qp/Qs, RVPA
Congénital adulte	++	Beaucoup d’informations complémentaires à l’écho (morpho, fonction, flux)

Concernant les cardiopathies congénitales de l’adulte, on pourra se référer au texte de l’European Society of Cardiology [44],

En cas de coarctation aortique, une intervention s’impose compte tenu du risque évolutif vers l’HTA, l’insuffisance cardiaque, anévrysme disséquant et endocardite. La correction chirurgicale repose sur la résection-anastomose selon Crafoord dans les formes simples avec éventuellement plastie d’élargissement (pouvant sacrifier la sous clavière gauche) en cas d’hypoplasie de l’arche aortique. Un traitement par voie endoluminale (angioplastie/stent) est de plus en plus souvent proposé.

Malgré ces interventions, un suivi attentif reste nécessaire car une HTA est fréquemment observée chez ces patients, surtout si la morphologie de l’arche aortique est non pas arrondies, romane, harmonieuse ou rectangulaire en créneau mais ‘gothique’ triangulaire (Ou 2008 [1]). En outre, plusieurs complications post-opératoires sont possibles : recoarctation, faux anévrismes anastomotiques, hypoplasie résiduelle de l’arche aortique (Shih 2006 [2]). Un suivi IRM périodique est recommandé pour ces patients et l’angio-IRM avec injection de gadolinium est preferable au seul ciné-IRM pour ne pas méconnaitre des petites formations anévrysmales débutantes (Bogaert 2000 [3]).

Plastie de l’isthme aortique

Contrôle à distance d’une intervention de plastie de l’isthme aortique pour coarctation chez une patiente de 24 ans également opérée pour prothèse valvulaire aortique et présentant une arteria Lusoria (cine du milieu).Discrète irrégularité de calibre non significative de la zone isthmique opérée, sans image d’addition suspecte d’anévrysme anastomotique.

Anevrysme anastomotique sur ancienne intervention pour coarctation

Angio-IRM avec injection de gadolinium. Reconstruction MIP (à gauche) et en rendu de surface (au milieu). Petit anévrysme anastomotique de 12 à 13 mm de diamètre, à collet étroit, développé sur la zone de réparation d’une ancienne coarctation opérée dans l’enfance chez cette patiente de 26 ans qui présente également une ectasie de l’aorte initiale et une prothèse valvulaire mécanique aortique.

Volumineux faux anévrysme développé sur l’anastomose distale d’un tube de dérivation aortique (flèche) chez un patient opéré plus de 20 ans auparavant pour coarctation aortique (vue antéro-postérieure en rendu de surface).Courtoisie Dr Ch JAHN pour ces deux observations

La coarctation aortique représente environ 7% des cardiopathies congénitales.

Deux types principaux de coarctation aortique sont classiquement décrits :1) préductal (en amont de l’isthme où se situe le ligament artériel). Cette variété rare est généralement symptomatique précocement, chez le nouveau-né ou le nourrisson (croquis de gauche), et 2) post-ductal (forme commune), en aval du ligament artériel, généralement silencieux jusqu’à l’adolescence ou l’âge adulte où ils entrainent des signes d’hypertension artérielle (croquis de droite). (Schémas extraits de Kastler 2001 [1] )

La présentation clinique est très différente selon l’âge. Chez le nouveau né (le diagnostic étant souvent effectué par échographie anténatale), les symptomes qui se manifestent à la fermeture du canal artériel (vers le 8ème-10ème jours) lorsque le ventricule gauche n’est pas adapté sont constitués par des manifestations de défaillance cardiaque gauche. Chez le grand enfant ou l’adulte le diagnostic est évoqué par la combinaison : HTA, disparition des pouls fémoraux (gradient de pression entre les membres supérieurs et inférieurs), souffle systolique interscapulaire.

Coarctation aortique pré-ductale

Sténose aortique congénitale chez un jeune garçon de 10 ans (ciné à droite), qui présente également une coarctation modérée de la crosse aortique, localisée entre l’origine de la carotide primitive gauche et la sous clavière gauche (forme préductale peu fréquente – flèche). Le vide de signal systolique signe l’accélération pathologique des vitesses.

Coarctation isthmique

Il s’agit d’un rétrécissement de calibre siégeant dans la région isthmique, au pied de la sous clavière gauche, généralement court, voire en diaphragme.

Coarctation isthmique typique avec lusoria et hypertrophie caractéristique du réseau collatéral des artères intercostales et mammaires.

Outre la visualisation de la sténose isthmique, l’examen IRM doit préciser plusieurs éléments en vue de l’orientation thérapeutique:
– Calibre de l’aorte sus stricturale (chercher une hypoplasie de l’arche), diamètre et longueur de la zone de coarctation, distance avec le pied de la sous clavière gauche et diamètre de l’aorte descendante sous stricturale (pour le choix éventuel d’un ballon en cas de traitement par angioplastie).
– Estimation du gradient de pression trans-sténotique par cartographie de flux (cf: Didier 2006 [2]) (selon une approche ‘through plane’ ou ‘in-plane’ cf: vitesse d’aliasing).
– Recherche d’une bicuspidie aortique ou d’un obstacle sous aortique.
– Évaluation de la fonction et de la masse ventriculaire gauche.
– Évaluation de la circulation collatérale.

Jet systolique de perte de signal

L’image A de ciné IRM en écho de gradient montre un jet systolique de perte de signal traduisant l’accélération pathologique du flux au niveau et en aval de la zone de sténose (flèches rouges). Cette perte de signal peut également apparaitre sur les partitions élémentaires d’angio-IRM avec gadolinium (B & C) mais n’est plus visible sur la projection MIP globale (D) en raison d’effets de moyennage.

Autre exemple de perte de signal systolique bien identifiable en aval de la coarctation sur les partitions élémentaires d’angio-IRM (flèches).

Circulation collatérale hypertrophiée

Les multiples voies de circulation collatérale se développant en cas de coarctation aortique (cf: croquis de gauche ([3]), n’apparaissent pas nettement sur les coupes ciné (au milieu) mais nécessitent des projection MIP d’angio-IRM avec injection de gadolinium comme on peut le voir à droite, où est bien visible l’hypertophie des artères mammaires (flèche rouge) et intercostales (flèche verte)