Il convient de distinguer les formations thrombotiques que l’on rencontre dans la maladie coronaire, qui résultent de la stagnation sanguine dans les zones dyskinétiques post-infarctus (voir section sur les complications post-infarctus) et les autres thrombi intracardiaques que l’on rencontre dans les valvulopathies, dans la fibrillation auriculaire ou dans les atteintes paranéoplasiques. La morphologie, la localisation et surtout le contexte clinique constituent les principaux indices de distinction avec des masses tissulaires tumorales ; l’aspect du signal selon les pondérations T1, T2 ou après injection de gadolinium n’étant pas toujours discriminant (cf: voir page suivante consacrée aux aspects trompeurs post-gadolinium).

Thrombus mobile par lésion de friction sur cathéter central dans l’oreillette droite

Patient de 68 ans adressé pour IRM en raison d’une image tumorale de l’oreillette droite en échographie. Antécédents d’EOA oeosophagien traité par chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie. Endoprothèse oesophagienne pour sténose du bas oesophage. ACFA et dyspnée ++. On retrouve une volumineuse masse connexe à l »insertion du feuillet septal de la valve tricuspide, très mobile avec mouvement en battant de cloche contre l’extrémité d’un cathéter central (au fond de l’OD – flèche), sans rehaussement de signal précoce après injection de gadolinium (ni rehaussement tardif). L’ensemble évoque soit une formation secondaire , soit un thrombus favorisé par une lésion de friction sur la téte du cathéter (cf: voir exemple de lésion de friction sur cathéter au chapitre sur le péricarde).

Autre exemple de thrombus mobile sur cathéter central dans l’oreillette droite

Découverte échographique de plusieurs masses très mobiles de l’oreillette droite chez une patiente de 47 ans sous chimiothérapie pour EOA mammaire. L’aspect IRM est en faveur de formations thrombotiques en raison de l’hyposignal observé après injection de gadolinium (flèches rouges sur les images PSIR, ligne inférieure) ; d’autant que le cathéter provenant du site d’injection descendait un peu bas dans l’oreillette droite.

Ball-thrombus de l’oreillette gauche

Patiente de 58 ans en ACFA, ayant présenté une hémiplégie. Le bilan a montré une masse très mobile dans l’oreillette gauche de 25 mm de diamètre avec sludge. L’IRM synchronisé à l’ECG n’a pas montré de masse anormale dans l’OG (en raison des mouvements anarchiques de cette formation très mobile). Seule l’imagerie ultrarapide snapshot, obtenue ici lors du premier passage de gadolinium, a permis de mettre en évidence cette variété particulière de ‘ball thrombus’, menaçant de s’enclaver dans l’entonnoir mitral. L’intervention a retrouvé une formation parfaitement ronde, lisse comme une bille. L’examen anatomo-pathologique a confirmé qu’il s’agissait d’un thrombus.

Formation pseudo-tumorale de l’oreillette droite (sans contexte ischémique)

écho de spin T1	TSE STIR-T2	Ciné post-gadolinium	IR-GRE post-gadolinium

Découverte inopinée (bilan cardiaque pour précordialgies) d’une volumineuse masse de forme ovalaire irréguliere de l’oreillette droite chez un patient de 32 ans, obstruant la moitié supérieure de l’orifice tricuspidien, en isosignal sur les séquences T1 et ciné (avant et après gadolinium) et en hyposignal sur les séquences STIR-T2 et IR-GRE post gadolinium. La masse suit passivement les mouvements cardiaques et semble attachée en dessous du sinus de Valsalva antéro-droit (± au fond de l’OD). L’aspect évoque une tumeur bénigne non infiltrante, à contours nets. L’intervention a montré qu’il s’agissait d’un thrombus organisé de l’OD chez un patient présentant des anticorps antiphospholipides.

Thrombus pédiculé apical du ventricule gauche (contexte ischémique)

Aspect typique de large thrombus apical du VG chez un patient ayant présenté un infarctus antérieur. Noter l’absence de rehaussement de signal dans le thrombus sur les séquences de perfusion lors du premier passage de gadolinium et l’amélioration franche du contraste sur les séquences PSIR (à droite).