Il convient de distinguer les formations thrombotiques que l’on rencontre dans la maladie coronaire, qui résultent de la stagnation sanguine dans les zones dyskinétiques post-infarctus (voir section sur les complications post-infarctus) et les autres thrombi intracardiaques que l’on rencontre dans les valvulopathies, dans la fibrillation auriculaire ou dans les atteintes paranéoplasiques. La morphologie, la localisation et surtout le contexte clinique constituent les principaux indices de distinction avec des masses tissulaires tumorales ; l’aspect du signal selon les pondérations T1, T2 ou après injection de gadolinium n’étant pas toujours discriminant (cf: voir page suivante consacrée aux aspects trompeurs post-gadolinium).

Thrombus mobile par lésion de friction sur cathéter central dans l’oreillette droite

Patient de 68 ans adressé pour IRM en raison d’une image tumorale de l’oreillette droite en échographie. Antécédents d’EOA oeosophagien traité par chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie. Endoprothèse oesophagienne pour sténose du bas oesophage. ACFA et dyspnée ++. On retrouve une volumineuse masse connexe à l »insertion du feuillet septal de la valve tricuspide, très mobile avec mouvement en battant de cloche contre l’extrémité d’un cathéter central (au fond de l’OD – flèche), sans rehaussement de signal précoce après injection de gadolinium (ni rehaussement tardif). L’ensemble évoque soit une formation secondaire , soit un thrombus favorisé par une lésion de friction sur la téte du cathéter (cf: voir exemple de lésion de friction sur cathéter au chapitre sur le péricarde).

Autre exemple de thrombus mobile sur cathéter central dans l’oreillette droite

Découverte échographique de plusieurs masses très mobiles de l’oreillette droite chez une patiente de 47 ans sous chimiothérapie pour EOA mammaire. L’aspect IRM est en faveur de formations thrombotiques en raison de l’hyposignal observé après injection de gadolinium (flèches rouges sur les images PSIR, ligne inférieure) ; d’autant que le cathéter provenant du site d’injection descendait un peu bas dans l’oreillette droite.

Ball-thrombus de l’oreillette gauche

Patiente de 58 ans en ACFA, ayant présenté une hémiplégie. Le bilan a montré une masse très mobile dans l’oreillette gauche de 25 mm de diamètre avec sludge. L’IRM synchronisé à l’ECG n’a pas montré de masse anormale dans l’OG (en raison des mouvements anarchiques de cette formation très mobile). Seule l’imagerie ultrarapide snapshot, obtenue ici lors du premier passage de gadolinium, a permis de mettre en évidence cette variété particulière de ‘ball thrombus’, menaçant de s’enclaver dans l’entonnoir mitral. L’intervention a retrouvé une formation parfaitement ronde, lisse comme une bille. L’examen anatomo-pathologique a confirmé qu’il s’agissait d’un thrombus.

Formation pseudo-tumorale de l’oreillette droite (sans contexte ischémique)

écho de spin T1	TSE STIR-T2	Ciné post-gadolinium	IR-GRE post-gadolinium

Découverte inopinée (bilan cardiaque pour précordialgies) d’une volumineuse masse de forme ovalaire irréguliere de l’oreillette droite chez un patient de 32 ans, obstruant la moitié supérieure de l’orifice tricuspidien, en isosignal sur les séquences T1 et ciné (avant et après gadolinium) et en hyposignal sur les séquences STIR-T2 et IR-GRE post gadolinium. La masse suit passivement les mouvements cardiaques et semble attachée en dessous du sinus de Valsalva antéro-droit (± au fond de l’OD). L’aspect évoque une tumeur bénigne non infiltrante, à contours nets. L’intervention a montré qu’il s’agissait d’un thrombus organisé de l’OD chez un patient présentant des anticorps antiphospholipides.

Thrombus pédiculé apical du ventricule gauche (contexte ischémique)

Aspect typique de large thrombus apical du VG chez un patient ayant présenté un infarctus antérieur. Noter l’absence de rehaussement de signal dans le thrombus sur les séquences de perfusion lors du premier passage de gadolinium et l’amélioration franche du contraste sur les séquences PSIR (à droite).

(Schémas extraits de Kastler 2001 [1] )

Autre exemple de tétralogie de Fallot avec obstacle sous pulmonaire

Variété de FALLOT : CIV à poumons « protégés » avec sténose pulmonaire

Large CIV sous aortique avec hypertophie biventriculaire et sténose pulmonaire chez une patiente de 44 ans. Un jet de perte de signal systolique anormal est visible non seulement au dessus du plan valvulaire pulmonaire mais également en dessous, ce qui soulève la question d’un possible obstacle sous valvulaire associé. La qualité d’image est cependant suboptimale en raison d’une arythmie par fibrillation auriculaire. La patiente avait également bénéficié d’un shunt de Blalock droit qui apparait occlus en angio-IRM.

Exemples de shunt de Blalock-Taussig

Le shunt de Blalock est une anastomose palliative entre une artère sous clavière (droite ou gauche) et une branche de l’artère pulmonaire, dont le but est d’apporter une irrigation sanguine au poumon en cas de sténose pulmonaire sévère ou d’atrésie pulmonaire. Cette intervention était fréquemment effectuée à titre palliatif en cas de tétralogie de Fallot, avant l’ère de la chirurgie réparatrice précoce.

Coupe frontale en écho de spin montrant un tube de Blalock perméable (tête de flèche) chez un nourrisson.	Angio-IRM avec injection de gadolinium montrant le moignon de la sous clavière gauche (flèche) occlus au niveau de l’anastomose d’un ancien shunt de Blalock gauche.

Rétrécissement aortique valvulaire en dôme

C’est naturellement le jeune age du patient qui fait suspecter la nature congénitale d’une sténose valvulaire aortique mais l’aspect des valves ‘en dôme percé’ est également un indice évocateur qui contraste avec l’apparence de l’ouverture valvulaire en cas de sténose valvulaire acquise (quoique certaines bicuspidies puissent également se présenter avec une ouverture systolique ± circulaire).

Sténose aortique valvulaire congénitale chez une jeune patiente de 35 ans, opérée à l’age de 7 ans pour coarctation aortique. Le contrôle IRM a montré un aspect satisfaisant de l’isthme aortique opéré (pas de sténose significative ni de faux anévrysme anastomotique). Au niveau de la valve aortique, on observe un aspect en dôme, sans délinéation précise des cusps, avec en systole un flux sanguin rapide à travers un orifice central presque circulaire de 7 mm de diamètre. La mesure des vitesse par cartographie de flux ‘through plane’ sur la coupe passant par le plan de la valve (à droite), a montré des vitesses maxi de 4.5 m/s, soit une estimation du gradient systolique de 81 mmHg, concordant avec la mesure doppler (74 mmHg).

A coté des sténoses aortiques valvulaires, il existe également des atteintes sous ou supra-valvulaires beaucoup plus rares, dont le traitement est uniquement chirurgical.

STÉNOSES SOUS VALVULAIRES

Les sténoses sous valvulaires peuvent être musculaires (infundibulaires notamment dans la tétralogie de Fallot) ou constituée par une membrane mobile comme l’illustre l’exemple ci-dessous.

Citons également les possibilité d’obstruction intraventriculaire liée à des feuillets mitraux trop amples formant une sorte de SAM (systolic anterior motion).

Compression trachéale par les vaisseaux supra-aortiques

Compression du tiers inférieur de la trachée par une arteria lusoria

Aorte cervicale

(Schéma extrait de Kastler 2001 [1])

Disposition aortique en miroir

Dans la disposition en miroir, la crosse aortique s’effectue à droite et l’aorte descendante chemine à droite du rachis.Le premier tronc supra-aortique qui émerge de la crosse aortique est le tronc artériel brachio-céphalique gauche (TABCG) Carotide primitive droite (CPD) et sous clavière droite (SCD) naissent ensuite de la crosse, entrainant une disposition symétrique par rapport à l’aorte thoracique normale. Angio-IRM avec injection de gadolinium, reconstruction MIP frontale chez une patiente de 73 ans On note de surcroit chez cette patiente coronarienne, tabagique, une sténose sous clavière gauche post-vertébrale athéromateuse (tête de flèche blanche).

Cette pathologie est habituellement asymptomatique mais les malformations cardiaque associées sont fréquentes.Autre exemple de crosse aortique droite en angio-IRM : La crosse aortique droite constitue ici une malformation secondaire sans importance chez ce jeune garçon de 14 ans aux antécédents d’atrésie tricuspide, ayant bénéficié d’une dérivation bi-cavo-pulmonaire.

L’arc aortique droit avec disposition des tronc supra-aortiques ‘en miroir’ peut rarement conduire à une variété d’anomalie de Neuhauser lorsqu’il existe un ligament artériel gauche inséré entre l’aorte descendante proximale et l’artère pulmonaire gauche, créant un anneau vasculo-ligamentaire comprimant la trachée.

Arc aortique droite avec sous clavière gauche aberrante

La crosse aortique s’effectue à droite mais il ne s’agit pas d’une simple disposition en miroir avec naissance successivement d’un tronc artériel brachio-céphalique gauche puis d’une carotide primitive droite puis d’une sous clavière droite (comme on peut le voir page suivante).Ici, les carotides primitives naissent approximativement à la même hauteur des bords antero-supérieurs droit et gauche de la crosse aortique. Puis nait la sous clavière droite. La sous clavière gauche est en situation anormale, émergeant très en arrière, d’un diverticule de Kommerell (cf: flèches blanches). Angio-IRM avec injection de gadolinium, reconstructions MIP OAG et frontale et MPR axiales et frontales (à droite) chez une jeune patiente de 28 ans dont l’anomalie d’arc aortique faisait suite à un scanner thoracique réalisé en raison d’une toux trainante.

Autre exemple de crosse aortique droite avec sous clavière gauche aberrante naissant d’un diverticule de Komerell Observation fortuite lors d’un scanner thoracique, chez une patiente de 38 ans.

En cas de crosse aortique droite avec sous clavière gauche aberrante, on parle d’anomalie de Neuhauser (15 à 20% des anomalies symptomatiques de arcs aortiques) lorsque la sous clavière gauche nait d’un diverticule de Kommerell, compressif comprimant la trachée et entrainant alors des symptômes à type de stridor, dysphagie ou infections pulmonaires à répétition.

Les petites structures anatomiques physiologiques sont passées en revue dans un autre chapitre (repli d’abouchement de la veine pulmonaire supérieure gauche bandelette ansiforme dans le ventricule droit, crist terminalis dans l’OD…). Voir également les masses pseudo-tumorales péricardiques.

ADIPOSE DE LA CLOISON INTERAURICULAIRE

L’hypertrophie adipeuse du septum auriculaire n’est pas exceptionnelle et présente un aspect caractéristique, ne posant en principe pas de problème diagnostique. L’hypersignal est typique sur les images en écho de spin pondérées T1 (en incidences axiale et OAG présentées ci-dessus). En cas de doute, des séquences de saturation des graisses permettent d’affirmer la nature adipeuse de la masse pseudotumorale (atteignant ici 2 cm d’épaisseur), qui se prolonge avec les franges graisseuses paracardiaques. Noter que la région de la fosse ovale est toujours épargnée dans cette pathologie bénigne (flèches).

Noter l’extension de l’infiltration adipeuse depuis le valvules d’abouchement de la VCI et du sinus coronaire – en bas – jusqu’à l’abouchement de la VCS en haut, s’étendant en périphérie aux franges graisseuses paracardiaques.

SILLON TRICUSPIDIEN PROFOND

Un profond sillon tricuspidien, réalisant une indentation graisseuse au niveau de l’anneau AV droit peut apparaitre de manière trompeuse comme une masse pseudo tumorale de l’oreillette droite en échographie (cf: figure de gauche).Le diagnostic est aisé à redresser en IRM ou au scanner en montrant la présence de tissu adipeux en avant de l’insertion du feuillet septal de la tricuspide (flèches), bordé par l’anneau fibreux en dehors duquel chemine verticalement le segment 2 de la coronaire droite.

VOLUMINEUSE HERNIE HIATALE

Les hernies hiatales importantes peuvent refouler l’oreillette gauche vers l’avant. Cette empreinte par compression extrinsèque peut en imposer faussement pour une masse pathologique de l’oreillette gauche en échographie et cette découverte n’est pas exceptionnelle en IRM cardiaque.En cas de doute, le transit oeso-gastrique avec un ml de gadolinium dilué dans 50 ml d’eau permet de s’assurer qu’il s’agit bien d’une structure digestive. La possible absence de symptôme d’appel peut parfois être étonnante face à ces pathologies volumineuse.

Même si cette identification est aisée et permet d’exclure une formation tumorale de l’oreillette gauche, il est prudent de ne pas s’arrêter au simple diagnostic de hernie hiatale dans le compte rendu d’examen et de demander un avis gastro-entérologique afin d’exclure une possible dégénérescence tumorale oesophagienne lorsque la masse est volumineuse.

Compression extrinsèque de la partie basse de l’oreillette gauche par une volumineuse structure du médiastin postérieur en isosignal T1 sur les coupes d’écho de spin axiale (A) et sagittale (B). L’ingestion d’une petite quantité de gadolinium montre qu’il s’agit d’une hernie hiatale (C, D et boucle ciné ci-dessus). Une séquence dynamique pondérée T1 est utilisée (inversion ou saturation-récupération, répétée toute les secondes environ, comme pour l’étude de la perfusion myocardique)

AUTRES STRUCTURES PSEUDOTUMORALES

Abcès froid caséeux calcifié de l’anneau mitral

Voir la section sur les abcès froids caséeux calcifiés de l’anneau mitral dans le chapitre sur les valvulopathies.

Kyste hydatique

Les localisations cardiaques du kyste hydatique sont rares et touche les patients du pourtour méditerranéen. La localisation concerne surtout le ventricule gauche (55%) avec un développement sous épicardique, enchassé dans l’épaisseur du myocarde. L’atteinte péricardique est retrouvée dans 5% des cas seulement.(Elkouby, Ann Chir Thorac Cardiovasc 1990, 44, 603-10). L’atteinte est confinée au coeur dans 60%, multiviscérale dans 40% des cas. Compte tenu de la gavité des compliocations (rupture intr-péricardique avec tamponnade, ruture dans les cavités cardiaques avec embolie , choc anaphylactique), le traitement doit toujours etre chirurgical.

L’artère sous clavière droite aberrante où lusoria est une malformation mineure relativement fréquente, pouvant être découverte comme anomalie associée à une autre cardiopathie congénitale ou inopinément, de manière fortuite chez l’adulte.La sous clavière ne prend pas son origine depuis le tronc artériel mais nait séparément en situation très postérieure, de la convexité de la crosse aortique, puis se dirige vers le haut et la droite en passant en arrière de l’œsophage et de la trachée dans 80% des cas (inter-trachéo-oesophagienne dans 15% des cas). Exemple de lusoria (flèche) vue depuis l’arrière en mode ‘rendu de surface’ après acquisition angio-IRM.

Lusoria chez le nourrisson

Arteria lusoria chez un enfant de 3 ans opéré de CIV et présentant une dysphagie et une dyspnée faisant craindre une possible compression trachéale. L’artère sous clavière droite aberrante, naissant en position très postérieure passe en arrière de la trachée et de l’oesophage mais n’entraine aucune empreinte ni compression significative.

Lusoria chez l’adulte

Deux exemples de Lusoria (flèches) chez deux jeunes femmes.Les reconstructions MIP de l’angio-IRM avec gadolinium (parties de droite), permettent de suivre la sous clavière droite aberrante sur un plus long segment que les coupes frontales obtenue en séquence SSFP (parties de gauche). Noter la coarctation aortique courte , en diaphragme visible chez la deuxième patiente (flèche verte).

Le double arc aortique constitue environ 40 à 50% des anomalies des arcs aortiques. L’arc droit est le plus souvent prédominant. Une autre malformation cardiaque (CIV, Fallot) peut être observée dans 20% des cas.

L’arc aortique gauche normal est ici remplacé par deux hémi-arcs encerclant la trachée et l’oesophage.L’aspect en hyposignal en écho de spin et en hypersignal en écho de gradient (ciné) permet de bien distinguer les voies aériennes des structures vasculaires (qui restent en hyposignal dans toutes les pondérations). (Schéma extrait de Kastler 2001 [1])

Double arc aortique chez le nourrisson

Chez le nourrisson, cette pathologie se manifeste habituellement avant le 6ème mois, entrainant stridor, dyspnée durant les tétées, dysphagie ou infections pulmonaires répétés.

Nette prédominance de l’hémi-arc droit (flèche large)refoulant la trachée vers la gauche (flèche noire).

Double arc aortique chez l’adulte

Echo de spin frontal	MPR axial	MPR frontal	MIP oblique	Deux hémi-arcs symétriques

Double arc aortique de découverte inopinée chez un patient de 53 ans. Les deux hémi-arcs sont de calibre similaire, donnant chacun naissance à une sous clavière et une carotide primitive. Courtoisie Dr PM Coulbois.